Z Billem Fulfordem, kierownikiem International Network for Philosophy and Psychiatry rozmawiają Justyna Rynkiewicz, Grzegorz Michalik i Maciej Wodziński
͢
Panie profesorze, chcielibyśmy chwilę porozmawiać na temat pańskiej oceny współczesnej – oraz wizji przyszłej – psychiatrii. A także o tym, w jaki sposób refleksja humanistyczna łączy się z tą dziedziną medycyny. Zacznijmy może od pytania pozornie najprostszego. W jaki sposób rozumie pan pojęcie „zdrowie psychiczne”?
Prof. Bill Fulford: Swoją pierwszą książkę poświęciłem problemowi „zdrowia” i do tej pory uważam, że jest to pojęcie niezwykle trudne do zdefiniowania. Po pierwsze, „zdrowie psychiczne” jest podobne do zdrowia „cielesnego”. Oba te pojęcia definiowane są zarówno przez naszą wiedzę, jak i poprzez nasze wartości. Jednak to stwierdzenie, że kwestia zdrowia psychicznego zależy również od sfery wartości, nie jest jednak przez wszystkich akceptowane. Niektórzy naukowcy uważają, że jeżeli skupimy się na neuronaukach, będziemy potrafili zrozumieć i rozwiązać wszystkie problemy związane ze zdrowiem psychicznym. W modelu, który opracowałem, postuluję jednak, że istotne są tak neuronauki, jak i wartości.
Jaka dokładnie jest rola wartości w pańskiej teorii?
Prof. Bill Fulford: Rolą wartości jest różnicować pomiędzy tym, co jest pozytywne i zdrowe w funkcjonowaniu psychicznym jednostki, a tym, co jest negatywne i niezdrowe w tym funkcjonowaniu.
Czy w tej teorii znajduje się również miejsce dla relacji międzyludzkich?
Prof. Bill Fulford: Tak, ponieważ jesteśmy istotami społecznymi. A zatem wartości kulturowe oraz wartości, które definiują nasze relacje, mają kluczowe znaczenie dla problemu zdrowia psychicznego. Lecz jednocześnie mają również kluczowe znaczenie dla zdrowia somatycznego. Wiemy o tym z badań epidemiologów, jak choćby – w Wielkiej Brytanii – Micheala Marmota, które wykazały, że determinanty zdrowia, zdrowia somatycznego, są ściśle powiązane z czynnikami społecznymi i politycznymi.
Co zatem mogą wnieść filozofia i szerzej: nauki humanistyczne do psychiatrii i nauk o zdrowiu psychicznym?
Prof. Bill Fulford: Jeżeli pojmiemy zdrowie jako kategorię związaną jednocześnie z naukami przyrodniczymi i wartościami, a więc sferą nauk humanistycznych, zrozumiemy, że powinniśmy wykorzystywać nauki humanistyczne, aby móc pracować z wartościami – tak samo jak robimy to z nauką. Jeśli chcemy pomagać ludziom korzystając z nauki, musimy odwoływać się również do wartości.
Mówiąc o wartościach, ma pan na myśli aksjologię i etykę?
Prof. Bill Fulford: I tak, i nie. Etyka i aksjologia przyjmują dość szczegółową, a może nawet zbyt wąską perspektywę odnośnie do wartości. W ramach naszej praktyki w Oxfordzie przez wartości rozumiemy to, co ma znaczenie dla jednostki – jest to więc bardzo szeroka definicja. Choć do takiego ich rozumienia trzeba oczywiście podchodzić z rozwagą, ponieważ istnieje niezwykle szerokie spektrum wartości, które są istotne w definiowaniu czym są zdrowie i choroba.
Co jest jednak Pańskim zdaniem bardziej istotne: nauka czy wartości?
Prof. Bill Fulford: Potrzebujemy obu z nich. Tak jak potrzebujemy dwóch dłoni, dwoje oczu i dwóch stóp.
Jakiego filozofa uznaje pan za szczególnie znaczącego dla swojej pracy?
Prof. Bill Fulford: Jestem zarówno filozofem, jak i lekarzem. Inspirację odnajduję, co nieczęsto się zdarza, w pracy oksfordzkiego filozofa J.L. Austina. Filozofii nauczali mnie zaś jego trzej uczniowie: R.M. Hare, Geoffrey i Mary Warnock. Austin uprawiał refleksję, która znana jest pod nazwą „filozofii języka potocznego”. Nie jest ona obecnie zbyt popularna wśród akademickich filozofów. Jest to sposób myślenia bardzo pomocny w sferze jaką jest opieka zdrowotna, w której język jakiego używamy ma ogromne znaczenie dla naszej praktyki. Jednak sam Austin mawiał, że ten rodzaj filozofowania jest tylko małą częścią tego, co potrzebne do uprawiania filozofii. Należy więc także sięgać do innych nurtów filozoficznych, nauk przyrodniczych, ekonomii oraz pozostałych nauk humanistycznych. Sama filozofia języka potocznego to wyłącznie jedno z narzędzi. A potrzebujemy całej ich skrzynki. Zupełnie się z tym zgadzam.
Mówi pan o filozofii języka, czy interesował się pan kiedyś filozofią dialogu?
Prof. Bill Fulford: Osobiście nie, ale macie rację w tym, że sfera ta może być bardzo ważna. Mój kolega i współpracownik Giovanni Stanghellini jest jedną z tych osób, które wprowadzają tradycję fenomenologiczną do naszej refleksji uzupełniając filozofię języka potocznego.
Co pańskim zdaniem oznacza: być prawdziwym ekspertem w kwestii zdrowia psychicznego? Czy kategoria eksperckości przez doświadczenie jest również istotna?
Prof. Bill Fulford: Zaczynając od ostatniej części pytania: sądzę, że jest istotna. Idea eksperckości odsyła nas znów do kwestii relacji pomiędzy nauką a wartościami. Istnieją eksperci w zakresie neuronauk, a lekarze i psychiatrzy mogą się bardzo wiele od nich nauczyć. Jednak nikt z nas nie może być ekspertem w zakresie tego, co jest istotne dla drugiego człowieka.
Zdarza się, że w trakcie nauczania praktyki opartej na wartościach, ludzie są na początku zaskoczeni, gdy osoby które dobrze znają, odpowiadają na zadane podczas ćwiczeń pytania w sposób diametralnie różny od tego, jakich odpowiedzi oczekiwali. Za tymi rozbieżnościami stoją właśnie różniące się od siebie systemy wartości. Owszem, możesz być ekspertem od czyjegoś serca bądź ciśnienia krwi, jednak dopóki nie zaczniecie rozmawiać na ten temat, nie możesz wiedzieć, co tak naprawdę jest dla danej osoby ważne. Jest to istotne dla rozwoju ich umiejętności dialogu i rozumienia wartości pacjenta.
Dochodzimy tutaj do koncepcji wspólnego podejmowania decyzji (shared decision making), gdzie w jednym miejscu styka się to, co ważne dla pacjenta, z wiedzą lekarza na temat dostępnych opcji leczenia. Wspólne podejmowanie decyzji to nie tylko domena psychiatrii, lecz znajduje zastosowanie także w chirurgii, czego przykładem jest nasz oksfordzki kolega Ashok Honda, wicedyrektor centrum badań nad praktyką opartą na wartościach, który jest jednocześnie właśnie chirurgiem. Jest to świetny przykład obrazujący współdziałanie humanistyki i nauk szczegółowych.
Wyzwaniem jest to, że kwestia uprawiania nauki i wartości w obszarze zdrowia psychicznego jest dużo bardziej trudna niż w takich obszarach jak chirurgia. To samo tyczy się wspólnego podejmowania decyzji – trudniej je realizować w obszarze zdrowia psychicznego.
Dlatego w domenie zdrowia psychicznego tak ważna jest kategoria eksperckości przez doświadczenie. Doświadczenie przewlekłej choroby psychicznej jest czymś bardziej złożonym niż choroba poddawana leczeniu chirurgicznemu.
Daje nam to wgląd w sferę wartości drugiej osoby…
Prof. Bill Fulford: Tak. I to jest wgląd, który jest w pełni osiągalny tylko poprzez doświadczanie danej przypadłości. W naszym centrum mamy kilka osób, które wnoszą takie doświadczenie w refleksję nad praktyką opartą na wartościach. Bardzo dobrą praktyką jest włączanie do procesu dydaktycznego studentów medycyny osób, które mogą im opowiedzieć o swoim własnym doświadczeniu. Jeszcze raz powtórzę, jest to ważne zarówno w chirurgii, jak i w psychiatrii.
Czy jest coś, czego nauczył się Pan od swoich pacjentów? Czy ta praca w jakiś znaczący sposób na Pana wpłynęła?
Początkowo byłem przede wszystkim teoretykiem. Nigdy nie przypuszczałem, że będę prowadził praktykę kliniczną. Planowałem raczej uprawiać refleksję nad problemami teoretycznymi, nie zaś prowadzić badania praktyczne. Jednak musiałem zainteresować się medycyną kliniczną, po to by prowadzić swoje badania. A kiedy podjąłem się pracy z pacjentami, okazało się, że daje mi to wiele satysfakcji. Pierwszą ważną rzeczą, której nauczyłem się jako młody badacz było to, że mogę prowadzić zarówno praktykę kliniczną i w tym samym czasie rozwijać moje badania teoretyczne. Nieco później, pracując nad praktyką opartą na wartościach, pouczające było odkrycie kategorii eksperckości przez doświadczenie. Bo nieważne jak mądry i sprytny jesteś, jeśli nie masz takiego wglądu, pewnych problemów nie jesteś w stanie zrozumieć i rozwiązać. Taki system pracy, w którym wszystkie głosy, zarówno ekspertów przez doświadczenie, jak i specjalistów z wykształcenia, są równe i równie ważne, nazywamy „koprodukcją”. Wielokrotnie mogliśmy się już przekonać o jego skuteczności. Liderem takiego zespołu nie jest ekspert przez doświadczenie, nie jest nim również przygotowany merytorycznie specjalista, wszyscy są sobie równi.
Jak powinna pana zdaniem wyglądać psychiatria przyszłości?
Jednym słowem – koprodukcja. Psychiatria – przynajmniej w wielkiej Brytanii – coraz bardziej zawęża horyzonty i skupia się na neuronaukach. Dzieje się tak w dużej mierze z powodu problemów z rekrutacją i utrzymaniem kandydatów na psychiatrów. Bardzo trudno jest skłonić studentów medycyny do wybrania tej specjalizacji. Nawet jeśli zaczynają, to często rezygnują. Przedstawiciele Royal College of Pscyhiatrists uważają, że mogą przyciągnąć kandydatów poprzez podkreślanie wagi neuronauk. Myślę jednak, że to błąd. Kiedy jeszcze wykładałem medycynę na Oxfordzie, studenci zdobywali doświadczenie w niewielkich, najwyżej 20-osobowych grupach, dzięki czemu można było ich dokładnie poznać. Ja uczyłem diagnostyki psychiatrycznej ze względu na moje doświadczenie w zakresie neurologii. Nie uczyłem ich ani o filozofii, ani o wartościach, jedynie zwykłej medycyny. Zazwyczaj w takiej grupie studentów znajdował się jeden czy dwóch, którzy byli poważnie zainteresowani psychiatrią. Kiedy jednak dowiedzieli się, że jestem także filozofem, niedługo okazało się, że niemal wszyscy studenci tej specjalizacji interesują się nie tylko medycyną, ale również szeroko pojętą humanistyką. Niektórzy z nich właśnie filozofią. Nigdy nie zdarzyło mi się, by przyszedł do mnie student i powiedział „chcę zostać psychiatrią, bo interesują mnie neuronauki”. A to dlatego, że ci studenci, którzy interesowali się neuronaukami, chcieli uprawiać właśnie ten rodzaj nauki.
Oksford jest ośrodkiem, w którym mocno akcentuje się związki pomiędzy filozofią i naukami kognitywnymi. Na Wydziale Filozofii mamy wiele osób, które pracują właśnie w tym obszarze. Mamy także specjalny program stypendialny poświęcony filozofii i neuronaukom kognitywnym. Myślę więc, że poprzez akcentowanie roli neuronauk nie skłoni się studentów do specjalizacji w psychiatrii. Powinno się akcentować znaczenie nauk humanistycznych. Powinienem jednak wspomnieć, że Royal College of Pscyhiatrists wspiera refleksję filozoficzną. W obrębie kolegium mamy specjalną grupę poświęconą filozofii. Pytanie do was: jeśli cała instytucja ma około 40 tysięcy członków, to – jak myślicie – jak wielu członków ma grupa zajmująca się filozofią?
Stu?
Cztery tysiące. Prowadziliśmy tę grupę przez dwadzieścia lat, bez większego dofinansowania i bez prawa głosu. Są też inne grupy: duchowości, historii, literatury itd. Wszystkie są aktywne, lecz w większości bardzo małe. Grupa filozoficzna zaś, w ciągu pierwszych dwóch lat funkcjonowania, stała się drugą największą w kolegium.
Przyszłość dla psychiatrii widzę właśnie w tym, by w jej obrębie spotykały się nauka i humanistyka. Widzę ten model w wielu częściach świata. Widzę to także w Polsce – gdzie takie podejście jest podstawą bardzo dobrej pracy zarówno w filozofii, jak i w obszarze zdrowia psychicznego. Kilka dni temu byłem w Krakowie na wspaniałej konferencji towarzyszącej INPP, organizowanej przez dra Konrada Banickiego, gdzie spotkali się filozofowie i psychiatrzy. Spotykają się również teraz, tutaj w Warszawie, na konferencji zorganizowanej przez Jakuba Tercza, Andrzeja Kapustę i Marcina Moskalewicza i ich kolegów z Fundacji Otwarte Seminaria Filozoficzno-Psychiatryczne.
W hotelu, w którym nocuję, usłyszałem od pewnego psychiatry środowiskowego o ich pracy, dostałem od niego także anglojęzyczny numer ich czasopisma. Ten sposób pracy bardzo dobrze pokazuje, jak problem zdrowia psychicznego, naukowy u swych podstaw, może być wzbogacony o aspekt humanistyczny i mieć pozytywny wpływ na pracę kliniczną.
Czy w Pańskiej karierze pojawiali się jacyś szczególnie istotni pacjenci, o których chciałby pan opowiedzieć?
Mogę wspomnieć o jednej osobie, której historię opublikowałem pod tytułem Artysta, który nie widział kolorów. Oczywiście nie mogę zdradzić jej nazwiska. Pacjentkę tę spotkałem, kiedy byłem młodym lekarzem i zaczynałem pracę jako wykładowca psychiatrii na Oxfordzie. Pracowałem też nad swoją rozprawą z filozofii z zakresu języka wartości i filozofii języka potocznego. Jednak moja praca kliniczna ograniczała się do tradycyjnego uprawiania psychiatrii. To wtedy pojawiła się pacjentka, która pomogła mi ujrzeć potrzebę praktyki opartej na wartościach, choć ostatecznie był to jednak długi proces.
Pacjentka ta, będąca akademiczką w średnim wieku, cierpiała na chorobę afektywną dwubiegunową. Z wiekiem, jej epizody były coraz dotkliwsze. To było bardzo trudne doświadczenie, ponieważ w tamtym czasie członkowie college’u mieszkali na terenie uczelni, więc jej zachowanie w epizodzie maniakalnym budziło zakłopotanie wśród kolegów i samej chorej. Dlatego zwróciła się do nas po pomoc. Uzgodniliśmy, że powinna rozpocząć terapię litem, która była ówczesnym standardem. Przeprowadziliśmy wszystkie potrzebne badania i rozpoczęliśmy leczenie. Przez rok radziła sobie świetnie. Po roku jednak przyszła i powiedziała „doktorze, zamierzam zrezygnować z litu”, spytałem więc czemu, skoro terapia jej pomaga. Odpowiedziała: „nie widzę kolorów”. Nie słyszałem nigdy, by ktoś po licie miał zaburzenia w widzeniu kolorów. Pacjentka ta była historyczką sztuki i artystką. Opowiedziała mi, że kolory widzi nadal i nadal odróżnia czerwony od zielonego, jednak straciły one dla niej emocjonalną wyrazistość, głębię i znaczenie. A z tym nie mogła się pogodzić. Zdecydowaliśmy, żeby odstawiła lit, a jeden z jej kolegów miał obserwować, czy nie pojawia się u niej epizod maniakalny. Wcześniej nie chciała się na taki układ zgodzić. Ten kolega miał nam dać znać, jeśli jej stan by się zmienił, abyśmy mogli wybrać inne leczenie. Co zaskakujące, przez pięć lat po odstawieniu litu jej stan się nie pogorszył.
Z tej historii płyną dwie lekcje. Pierwsza jest taka, że to, co było ważne dla historyka sztuki i artysty, było dla nas niezrozumiałe. Nie wiedzieliśmy, że lit tak wpływa na procesy emocjonalne. W tamtym czasie po prostu o tym nie wiedzieliśmy. Druga lekcja jest taka, że ta kobieta, znając ryzyko odstawienia leków, jednak zdecydowała się na ten krok, podjęła ryzyko, by znów móc odpowiednio „widzieć” kolory. To pozwoliło mi zrozumieć, jak ważne są wartości w nauce. Nauczyłem się jeszcze jednego: znaczenia koprodukcji. Połączyliśmy bowiem wyznawane przez nią wartości i naszą wiedzę w projektowaniu leczenia. To była koprodukcja, w której wspólnie podjęliśmy decyzję. Moja teoria – nieprzebadana empirycznie – jest taka, że to właśnie inicjatywa pacjentki sprawiła, że jej stan się ustabilizował. Dzięki takim sytuacjom wiemy dziś na pewno, że przywrócenie sprawczości jest niezwykle istotne w procesie powrotu do zdrowia.
͢
Rozmowę w trakcie 21st Annual Conference of the International Network for Philosophy and Psychiatry ‘Experts In Mental Health’, w Pałacu Staszica w Warszawie, 24.10.2019 przeprowadzili:
Dr Justyna Rynkiewicz – filozofka i psycholożka, adiunkt na Wydziale Filozofii i Socjologii UMCS,
Mgr Grzegorz Michalik – pedagog, doktorant filozofii (Wydział Filozofii i Socjologii UMCS) oraz
Maciej Wodziński – doktorant filozofii (Wydział Filozofii i Socjologii UMCS).
Psychiatra 27 (4/2019)
