Janusz Chojnowski
Już miałem zacząć od stwierdzenia, że wieści na temat planowanej nowelizacji Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego, które dotarły do mnie z poprzedniego numeru „Psychiatry” budzą mój niepokój. Ale pomyślałem sobie, że przecież wielu z nas pozuje na stoików, którzy na każdy rodzaj niepokoju mają jakąś receptę, jakąś szybką a udatną dobrą radę, sami zaś brzydzą się podobnym doświadczeniem. Zamieniam więc słowo „niepokój” na „zaniepokojenie”. Może to ujdzie. Bo w zasadzie nie mam potrzeby czymkolwiek się denerwować. Moja kariera ordynatora oddziału psychiatrycznego, a później kierownika Centrum Zdrowia Psychicznego szczęśliwie dobiegła końca. Obecnie zajmuję się głównie psychiatrią sądową. Od interpretacji prawa są inni, mądrzejsi ode mnie. Ja im tylko odpowiadam na pytania.
Ale mimo wszystko odczuwam żal na myśl, że to, co ledwie się zaczęło przed niespełna trzydziestoma laty, mogłoby się tak szybko i tak głupio skończyć.
Zdecydowana większość aktywnych zawodowo psychiatrów w naszym kraju nie pamięta czasów i sytuacji formalno-prawnej sprzed wejścia w życie Ustawy. Ja i moi rówieśnicy zdążyliśmy jeszcze popracować w tamtej epoce. I muszę powiedzieć, że w mojej pamięci dzień, w którym zaczęliśmy stosować się do przepisów Ustawy zapisał się jako moment przełomu. Właśnie wtedy my, psychiatrzy polscy, weszliśmy do Europy. Nie trzeba było już wyjeżdżać za granicę, by to czuć. Powiało Europą po dusznych korytarzach oddziałów psychiatrycznych.
Zanim to jednak nastąpiło, leczyłem pewnego pacjenta, człowieka w moim wieku z epizodem psychotycznym, który codziennie rano w czasie obchodu witał mnie słowami: „Ty gestapowcu, więzisz mnie bez sądu…”. Do tej pory pamiętam jego imię, nazwisko i adres. Trudno było się wytłumaczyć, nawiązać nić porozumienia. Myślałem sobie: „Kiedy wreszcie będzie ta ustawa?!”.
Później, gdy Ustawa weszła w życie, a w oddziałach, w których pracowałem, pojawiali się sędziowie, nigdy więcej nie spotkałem się z podobnymi oskarżeniami ze strony kogokolwiek z pacjentów. Choć przecież bywało różnie. Ale nigdy już tak źle. Tamten pacjent po prostu miał rację, jak to się nieraz osobom chorym psychicznie zdarza. Po prostu czuł, że w obecnych czasach psychiatra nie powinien pozostawać bez nadzoru władzy, jeśli ogranicza swojemu pacjentowi wolność.
Jeśli obecnie komukolwiek się wydaje, że skoro zgodność orzeczeń sądów nadzorujących z decyzją psychiatrów o przyjęciu lub zatrzymaniu pacjenta bez zgody jest tak wysoka, że przekracza 99%, to można ten nadzór z oddziałów psychiatrycznych wycofać, jest w wielkim błędzie.
Przecież nikt nie postuluje, aby rozwiązać na przykład organizacje międzynarodowe, którym zawdzięczamy bardzo wysoki poziom bezpieczeństwa lotnictwa pasażerskiego. A przecież… skoro jest tak dobrze, to na pewno będzie się samo kręciło… przynajmniej przez jakiś czas.
W ciągu ostatnich paru lat pracy psychiatry sądowego zetknąłem się jako biegły z przypadkami zarówno nadużyć prawa do hospitalizacji bez zgody, jak i zaniedbania, zaniechania tego prawa czy wręcz obowiązku lekarskiego. O sytuacji idealnej czy bliskiej ideału nie ma u nas mowy. Może zresztą to i owo właśnie się psuje, bo mam wrażenie, że niektórym za bardzo spowszedniała ta nasza ustawa… Na przykład, dość często spotykam się z faktem utożsamiania zawartego w Ustawie zapisu o ustaniu warunków do przyjęcia do oddziału bez zgody z ustaniem warunków do hospitalizacji bez zgody (Hospitalizację można „łopatologicznie” podzielić na składowe – przyjęcie pacjenta, hospitalizację właściwą oraz czynności związane z wypisaniem pacjenta). To duży i poważny temat, na który przed wejściem w życie Ustawy dużo się dyskutowało. Podjęcie go znowu wymagałoby osobnego artykułu. Może nawet rozpętałaby się polemika…
Potrzebne są poważne dyskusje.
Byłem jako młody lekarz świadkiem takiej dyskusji. Odbyła się ona w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie już po uchwaleniu Ustawy, a przed jej wejściem w życie. Zjechali się tam wówczas z całego kraju przedstawiciele wszystkich placówek stacjonarnego lecznictwa psychiatrycznego, profesorowie. Byłem zdecydowanie najmłodszym uczestnikiem tej narady, bo przyjechałem z nowo otwartego szpitala, w którym wszyscy lekarze byli młodzi. Czułem się jak, nie przymierzając, porucznik, który zaplątał się na naradę generałów z pułkownikami. Teraz, gdy większości tych zacnych i zasłużonych ludzi nie ma wśród nas, a pozostali są już emerytami, chcę przekazać, że ówczesnym prominentnym polskim psychiatrom bardzo zależało na tym, aby nowe prawo nie przeszkadzało w dobrym leczeniu chorych, którzy nie potrafią sami zadbać o swoje zdrowie. Obawa przed bezdusznym legalizmem była silna, a duch zdrowego, bo łagodnego, a tak dziś atakowanego paternalizmu wyraźnie obecny. Twórcy ustawy, wybitni prawnicy i psychiatrzy mówili o tym wprost.
Mam wrażenie, że moje pokolenie psychiatrów, to, które powoli zbliża się już do wieku emerytalnego pokochało tę ustawę. Ale ogólnie patrząc psychiatria polska jej nie pokochała. Mało było poważnych badań nad jej wpływem na relacje pomiędzy psychiatrią a resztą świata, na relacje pomiędzy psychiatrami a pacjentami. Przez niemal trzydzieści lat nie udało się wypracować żadnych zaleceń, żadnego standardu związanego z hospitalizacjami bez zgody w trybie wnioskowym, w ramach artykułu 29 tej Ustawy. Trwają one od dwóch tygodni do pół roku, nie wiem dlaczego. Z czego takie pożałowania godne zaniedbania się biorą? Moim zdaniem z postępującej utraty zainteresowania tak zwaną dużą, dawniej nawet mówiono – wielką, psychiatrią. Przez trzy dekady, od wejścia w życie Ustawy do czasu obecnego, byliśmy świadkami, a nawet uczestnikami procesu miniaturyzacji psychiatrii w Polsce. Proces ten można podsumować ironicznie: „Jeszcze jeden lek o przedłużonym działaniu, najlepiej stosowany raz do roku lub rzadziej i będzie po wszystkim”.
Nie będzie.
Gdzie kończy się mała psychiatria a zaczyna duża? To proste. Tam, gdzie kończy się zgoda pacjenta. Tak jak mała chirurgia, która kończy się tam, gdzie można sobie poradzić bez anestezjologa. Tak więc, analogicznie, duża psychiatria zaczyna się tam, gdzie potrzebny jest nadzór prawa nad naszymi poczynaniami.
Nie myślcie, że jak pomajstrują przy Ustawie, to pozostanie w gruncie rzeczy tak samo. Źle zaprojektowany mechanizm w krytycznym momencie się zepsuje, a źle napisana ustawa psychiatryczna stanie się źródłem nieporozumień i konfliktów, które z oddziałów psychiatrycznych przeniosą się na sale sądowe. Jak trochę przetrzymasz pacjenta, pozwie cię prawnik reprezentujący jego interesy. A jak odpuścisz sobie, może ci nie odpuścić prokurator reprezentujący interes publiczny. No i oskarżyciel posiłkowy. To zresztą już się zaczęło. Dotychczasowe nowelizacje Ustawy zachwiały równowagę pomiędzy prawami pacjenta psychiatrycznego a prawami i obowiązkami psychiatry, który nierzadko pozostaje sam przeciwko wszystkim w walce o powrót do zdrowia leczonego bez zgody pacjenta. Przeciwko psychozie, szukającym łatwego zarobku prawnikom i zbałamuconym przez nich rodzinom chorych osób.
Jeśli ci się nie podoba łagodny paternalizm wyrażający się między innymi poprzez dyskretny nadzór sądów nad oddziałami psychiatrycznymi miłościwie unoszący się nad obecną ustawą, możesz wraz ze swoimi poważnie chorymi pacjentami poznać urok twardego legalizmu…
Albo wyniośle oddalić się w kierunku psychiatrii kosmetycznej. Oczywiście już bez tych chorych.
■
Kwartalnik Psychiatra 41 (2/2023)
Zdjęcia w serwisie: www.stock.chroma.pl, www.123rf.com, archiwa autorów i redakcji
