PSYCHIATRIA DZISIAJ
Wojciech Kosmowski
| Katedra Psychiatrii CM w Bydgoszczy
Co to znaczy być psychiatrą dzisiaj? To samo, co wczoraj. To samo, co jutro. Psychiatra jest lekarzem. Powinien być wierny swojemu powołaniu – leczyć, nieść ulgę w cierpieniu, prowadzić działania profilaktyczne, pokrzepiać, pomagać, edukować. Zasady primum non nocere oraz salus aegroti suprema lex są wciąż aktualne. To znaczy – z jednej strony chodzi o to, by nie szkodzić oraz – by zdrowie pacjenta było naszym podstawowym celem. Warto od razu zauważyć, że słowo salus po łacinie ma wiele znaczeń – tłumaczy się je bowiem także jako „zbawienie” albo „dobro”. Jednak podstawowym zadaniem lekarza nie jest quasi religijna działalność ani przysparzanie dóbr, rozumianych np. jako wydawanie korzystnych ekonomicznie czy prawnie orzeczeń.
Kolejne pytanie, już bardziej złożone, brzmi – jak to robić? Niektórzy są skłonni odpowiadać, że trzeba czynić wszystko zupełnie inaczej niż w przeszłości, że należy zerwać z tradycją, szukać wyłącznie nowych metod, nowych teorii, nowych idei. Wszystko przecież się zmienia, mamy nowe technologie, nowe gadżety, nowe media, nowe prawdy, nową Polskę, nowy świat. Inni będą skłonni sięgać do historii, tradycji, dostrzegać różne perspektywy. To drugie spojrzenie odpowiada bardziej istocie zawodu lekarza. Jest też bezpieczniejsze dla chorych. Daje szerszą perspektywę. Chroni przed uleganiem modom, a także błędom przeszłości na rzecz trzeźwego podejścia. Oczywiście stanie się tak tylko pod warunkiem, że zapatrzenie w przeszłość nie przesłoni teraźniejszości i przyszłości. Równie szkodliwe jak uleganie modom może być bowiem kurczowe trzymanie się starych rozwiązań. Innymi słowy – trzeba umieć znaleźć zdrową równowagę. Widać tu analogię do prowadzenia terapii „starym” lekiem u chorego. Po pojawieniu się „nowych” leków nie zmieniamy automatycznie modelu leczenia. Rozważamy, czy przyniesie to korzyść dla pacjenta.
Specyficzny jest obszar odpowiedzialności psychiatry: „zdrowie psychiczne”, „psychika”. Dla wielu osób, nawet lekarzy innych specjalności, to bardzo ulotny, trudny do rozumienia problem – pomimo znacznego rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych, np. depresji. Zupełnie tak samo, jak motyl (słowo psyche bowiem po grecku oznacza zarówno „duszę” czy„psychikę”, jak dziś mówimy, jak i „motyla”). Widać już tutaj zatem, że bardzo ważna jest edukacja zdrowotna. Nie tylko pomoże to uzgodnić pojęcia, ale i ma znaczenie w profilaktyce zaburzeń psychicznych, w skutecznej terapii i rehabilitacji. Narosło wokół tego wiele mitów. Niektóre z nich są skutecznie eliminowane, np. taki, że tylko psychiatra może rozpoznawać i leczyć depresję. Jednak narastają nowe, np. że tylko psychiatra może wykonywać niektóre świadczenia, sporządzać określone zaświadczenia, np. na temat specjalistycznych usług opiekuńczych, zdolności do wyrażenia świadomej zgody.
Poniżej odniosę się do wybranych, współczesnych wyzwań dla psychiatry. Część z nich ma znaczenie globalne. Inne natomiast wynikają z polskiej specyfiki.
Psychiatra wykonuje swoje działania nie na pustyni, ale w świecie, w którym ma określoną kulturę, tradycję, wśród ludzi, którzy wyznają różne wartości, różne religie. Istnieje pokusa, by te wartości czy religie pacjentów zastąpić „wiedzą” czy „nauką”. Jednak ten sposób działania prowadzi do akulturacji ludzi, wśród których praktykujemy. Z jednej strony nie jest to korzystne dla zdrowia psychicznego pacjentów. Z drugiej – może prowadzić do sprzeniewierzenia się powołaniu lekarza oraz dezorientowania opinii publicznej.
W ochronie zdrowia psychicznego pracuje wielu różnych profesjonalistów – nie tylko mających medyczne wykształcenie. Pracownicy socjalni, pedagodzy, prawnicy, przedstawiciele nowych zawodów w ochronie zdrowia mają często zupełnie inne spojrzenie, inne standardy. Trzeba z nimi współpracować, rozumieć nawzajem swoje kompetencje i wspólnie działać dla dobra pacjentów. Wymaga to cierpliwości i dobrej woli wszystkich zaangażowanych w takie działania stron.
Dużym wyzwaniem jest zmienność w czasie przepisów prawnych i standardów oraz ich częsta niezgodność z wiedzą medyczną. Kazus Gostynina dowodzi, niestety, że Polska nie jest wolna od nadużywania psychiatrii do celów politycznych. To jeden z najbardziej jaskrawych przejawów psychiatryzacji życia. Wiele osób i instytucji wymaga – niesłusznie – zaświadczeń wyłącznie od psychiatry. Dotyczy to na przykład specjalistycznych usług opiekuńczych, dokumentów na temat nauczania indywidualnego czy niezbędnych dla ubiegania się o ustalenie stopnia niepełnosprawności. Ciekawym przypadkiem jest też wymaganie wyłącznie od psychiatry orzeczenia, że chorzy nie są w stanie udzielić świadomej zgody – przed kierowaniem wniosku do sądu opiekuńczego o leczenie chorych somatycznie. Dotyczy to często takich przypadków, że chorzy są w śpiączce, cierpią na majaczenie czy afazję mieszaną. W ogóle konsultacje psychiatryczne w szpitalach to osobny problem – wskazują, że psychiatra ma do wykonania misję liason – łączenia różnych perspektyw: medycznej, społecznej, kulturowej, prawnej i innych.
Dochodzimy tu do kwestii dotyczących edukacji – i przeddyplomowej, i podyplomowej. Coraz większe rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych oraz ich skutków w postaci np. zamachów samobójczych, czyni koniecznym szeroką edukację lekarzy oraz innych profesjonalistów w dziedzinie psychiatrii. Z drugiej strony psychiatra też powinien uczyć się od innych lekarzy czy przedstawicieli innych zawodów medycznych, od samych pacjentów i członków ich rodzin.
Problemy ekonomiczne, mała dostępność opieki, niosą z sobą też wyzwania etyczne. Kogo leczyć najpierw? Jaki standard zapewnić? Czy stosować rozwiązania opłacalne dla lekarzy czy placówek, w których pracują? Kooperować, czy konkurować z innymi profesjonalistami? Te wyzwania dodatkowo komplikuje pandemia niosąca z sobą niepewność, modyfikująca funkcjonowanie naszych miejsc pracy, ale przede wszystkim zaburzająca rytm życia całego społeczeństwa. W psychiatrii zawsze jest tak, że wszystko to, co się dzieje w sferze społecznej, politycznej, gospodarczej, natychmiast znajduje odzwierciedlenie w praktyce klinicznej.
Istnieje obecnie pokusa, by dotychczasowe modele postępowania, terapii, zastępować sztuczną inteligencją, by szeroko wprowadzać rozwiązania w zakresie telemedycyny. Jednak takie ułatwienia nie są substytutem spotkania z drugim człowiekiem – tak bardzo potrzebnego w naszych czasach. Ponadto, zbyt szerokie stosowanie metod informatycznych wydaje się być trudne do zaakceptowania i wdrożenia przez istotny odsetek naszych pacjentów.
W tym miejscu dochodzimy do pointy całego wywodu. Te wszystkie wyzwania są do pokonania w oparciu o EBM i VBM – a zatem oparcie o praktyki bazujące na dowodach naukowych i na zasadach etyki jest rozwiązaniem najlepszym. Jednak daje się zauważyć różne próby odchodzenia od tych paradygmatów – z jednej strony próbuje się dopasować praktykę do z góry przyjętych założeń. A z drugiej, próbuje się wykazywać, że wartości podlegają zmienności, że niektóre można odrzucić – te, które były dotąd fundamentem moralności, etosu, obyczaju. Jednak zmienność zaburza rozwój tożsamości, poddaje w wątpliwość sens życia. Warto sięgnąć do wzorców moralnych, do ideałów etycznych, jak np. dr Józef Bednarz, który mawiał, że stosunek do chorych psychicznie jest miarą człowieczeństwa.
/
