Prof. dr hab. med. Paweł Zagożdżon
| Zakład Higieny i Epidemiologii GUMed
W wyobrażeniu dużej części pacjentów zwracających się o pomoc do psychiatry, leki stosowane w psychiatrii, to preparaty zawierające specjalnie zaprojektowane molekuły, które dostając się do mózgu, łączą się z określonego rodzaju receptorami i zmieniają emocje osoby przyjmującej lek. W odniesieniu do leków przeciwdepresyjnych ten schemat myślenia o działaniu tej grupy farmaceutyków sprowadza się do przeświadczenia, że zostaje skorygowana nierównowaga chemiczna w odniesieniu do zawartości serotoniny w pewnych obszarach mózgu, co skutkuje zmniejszeniem nasilenia depresji.
Znakomita większość profesjonalistów związanych ze zdrowiem psychicznym tak opisany model choroby psychicznej i działania leków z pewnością uzna za zbyt uproszczony, ale mimo to bardzo często wykorzystuje go w komunikacji z pacjentami. Allen Frances, jeden z redaktorów DSM-IV, otwarcie przyznał w jednym ze swoich tweetów, że tzw. „chemiczna nierównowaga” w mózgu to rodzaj oszustwa („scam”) wymyślonego przez firmy farmaceutyczne, gdyż większość leków stosowanych w psychiatrii powstało wskutek „przypadku”.
Artykuł autorstwa Joanny Moncrieff pt. „The serotonin theory of depression: a systematic umbrella review of the evidence” będący parasolowym przeglądem („umbrella review”) kilkunastu metaanaliz dotyczących roli serotoniny w etiologii depresji stał się przedmiotem ożywionej dyskusji o tym, czy leki przeciwdepresyjne mają jakiekolwiek znaczenie w leczeniu depresji (1). Stało się tak, ponieważ konkluzje artykułu stanowiły, że w opublikowanej literaturze naukowej z tego zakresu brakuje przekonujących dowodów na to, że depresja ma związek z obniżonym poziomem serotoniny lub z innymi mechanizmami wpływającymi na jej poziom w depresji. Czy można mieć za złe autorce przeglądu, że wnioski z dokonanego przez nią (i współautorów) przeglądu badań nie były pozytywne, tj. nie pokazały związku między serotoniną a depresją? Czy Profesor Rybakowski, zabierając głos we wspomnianej dyskusji, zarzuca tej badaczce stronniczość, pisząc wręcz o jej „destrukcyjnej” działalności w odniesieniu do opinii o efektywności leków przeciwdepresyjnych, a w kontekście litu wręcz o tym, że Joanna Moncrieff „postawiła sobie za cel zdyskredytowanie” badań o profilaktycznym jego działaniu dla zapobiegania nawrotom manii i depresji w chorobie dwubiegunowej? Nie wydaje mi się, gdyż mam nadzieję, że działalność Joanny Moncrieff daje się rozpoznać przede wszystkim z perspektywy jej publikacyjnej aktywności w obrębie naukowego dyskursu dając szansę na polemikę z tą badaczką w jego obszarze.
Czy krytycy Moncrieff uważają, że popełniła ona metodologiczne błędy w procesie identyfikacji badań do swojego przeglądu? Czy znają metaanalizy, których nie uwzględniła w swoim artykule? Krytyka psychofarmakologii ze strony Moncrieff właśnie dlatego dociera do środowiska krytycznie myślących psychiatrów, gdyż ma ona miejsce na łamach literatury naukowej. Jej prace są publikowane w ważnych czasopismach po tym, jak poddane zostały recenzji i w ocenie redakcji obroniły się w tym procesie.
Jakie są skutki wniosków o braku powiązania między serotoniną a depresją dla rozumienia etiologii zaburzeń depresyjnych? Jedynie takie, że teoria serotoninowa staje się słabiej udokumentowana, choć wiadomo, że jest ona ważna dla biomedycznego modelu depresji i działania leków. Ciekawostką może być to, że o serotoninie ani razu nie wspomina brytyjski psychiatra Samei Huda w swojej niedawno wydanej, ważnej książce poświęconej biomedycznemu modelowi w psychiatrii (2).
Teorii o tym, skąd się bierze depresja jest wiele i te najmocniej udokumentowane są następujące: teoria psychospołeczna, model genetyczny i epigenetyczny, teoria neuroendokrynologiczna, psychodynamiczne uwarunkowania depresji, teoria dysfunkcji osobowościowej czy wreszcie teorie gender (3). Ta różnorodność teorii jest oczywiście przyczynkiem do osobnej dyskusji o tym, jak niejednorodną chorobą, czy też, jak złożonym konstruktem jest pojęcie zespołu depresyjnego w psychiatrii (4). Depresja jak wiadomo może być wynikiem ciężkich doświadczeń życiowych (strata, brak uznania, przemoc), towarzyszy wielu chorobom somatycznym, predyspozycja do niej może być w pewnym stopniu dziedziczona lub po prostu się pojawia trochę „znikąd”. Zespół depresyjny nie ma ustalonego przebiegu i może mieć zróżnicowany obraz kliniczny: może w nim dominować niepokój, drażliwość, brak energii, dolegliwości psychosomatyczne, nadmierna senność lub bezsenność.
Oczekiwanie, żeby za pomocą jednego typu leku (np. z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny) udawało się „wyleczyć” wszystkich pacjentów, którzy doświadczają pogorszenia stanu psychicznego nazwanego przez psychiatrę depresją jest znowu zbyt naiwne. Szukanie psychospołecznych uwarunkowań chorób ma długą tradycję w medycynie i na gruncie epidemiologii społecznej dowody na to, jak istotną rolę odgrywa społeczne tło w rozwoju wielu schorzeń są w zasadzie bezdyskusyjne (5, 6). Właśnie czynniki psychospołeczne (bezrobocie, brak wsparcia społecznego, trauma na tle przemocy seksualnej) jako element modelu „podatność-stres” w rozumieniu mechanizmów choroby psychicznej są wiodącym zagadnieniem w dyskursie dotyczącym krytyki psychiatrii biologicznej, w którym znaczący głos ma również Joanna Moncrieff (7).
Psychiatria krytyczna
Krytyka nadmiernej medykalizacji problemu depresji jako skutku braku uprzywilejowanej pozycji społecznej czy też niekorzystnych relacji społecznych, w których psychiatria staje się narzędziem władzy i biopolityki nie dotyczy tylko stosowania leków, ale głównie rozumienia tego, czym jest choroba psychiczna w perspektywie socjologii i filozofii medycyny (8). Tematy takie jak definiowanie choroby psychicznej, nozologia psychiatryczna, psychometria, fenomenologia objawów i kulturowe uwarunkowania choroby psychicznej są od pewnego czasu mocno reprezentowane w literaturze poświęconej filozofii psychiatrii (9).
Aktywiści psychiatrii krytycznej nie poprzestają jednak na akademickim dyskursie, tylko domagają się aktywnej zmiany polityki społecznej i zdrowotnej w odniesieniu do ludzi z problemem psychicznym, która w oczywisty sposób zdominowana jest myśleniem o leczeniu farmakologicznym (10). W praktyce postulaty psychiatrii krytycznej sprowadzają się do żądań ograniczenia roli farmakologii poprzez promowanie praktyki odstawiania w odpowiedni sposób leków. Wiadomo bowiem, że leki przeciwdepresyjne poprzez zbyt szybkie odstawienie powodują zespoły „dyskontynuacji”, co skutkuje pogorszeniem stanu psychicznego często interpretowanym jako nawrót choroby (11). Oczekują również zwiększenia roli oddziaływań niefarmakologicznych, takich jak psychoterapia i zmiana środowiska społecznego, a także chcieliby ograniczenia stosowania przymusu w psychiatrii.
Nie można ignorować głosu Joanny Moncrieff, gdyż jej krytyka dokonuje się na gruncie modelu Evidence-Based-Medicine. Kiedy wskazuje na problem małej wielkości efektu antydepresantów mierzonego obniżeniem średnio o 1,7 punktów w skali HAMD (Hamilton Depression Rating Scale) jako miary skuteczności leczenia w badaniach klinicznych, to należy przyznać, że z punktu widzenia klinicysty jest to mało znacząca różnica, mimo że statystycznie istotna (12). Wnikliwa analiza wielu badań klinicznych potwierdza te wątpliwości (13). Oczywiście konsekwencje przyjęcia argumentacji przemawiającej przeciwko stosowaniu leków przeciwdepresyjnych stawiają praktykujących psychiatrów w kłopotliwym położeniu. Każdy psychiatra zalecający stosowanie leków przeciwdepresyjnych w leczeniu zaburzeń depresyjnych lub lękowych pamięta wielu pacjentów, którzy doświadczyli znaczącej, a czasem spektakularnej poprawy po zastosowaniu leczenia farmakologicznego.
Pionier ruchu Evidence-Based-Medicine David Sackett powiedziałby w tym momencie, że takie indywidualne doświadczenie klinicysty nie może być dowodem skuteczności interwencji terapeutycznej (14). Wiemy jednak również, po okresie ponad 30 lat doświadczeń z modelem Evidence-Based-Medicine w psychiatrii, że ma on wiele ograniczeń w kontekście złożonych problemów zdrowotnych (15). Gdybym miał wyrazić własną opinię opartą na własnym doświadczeniu, to oczywiście będę zgodny z większością psychiatrów. Leki odpowiednio dobrane przy dobrej współpracy z pacjentem działają: przy pierwszej próbie doboru leków u 30% pacjentów, przy drugiej u kolejnej 1/3 pacjentów (16). Pojedynczo zastosowane leki nie zadziałają u wszystkich, a u tych pacjentów, u których działają mogą wywoływać niezamierzone działania niepożądane (17). Nie wiemy, jakie są długoterminowe efekty stosowania leków przeciwdepresyjnych. Należy pamiętać, że kiedy pacjent skarży się na nowy objaw w przebiegu leczenia (np. powiększenie węzłów chłonnych szyjnych czy zapalenie przełyku), to z dużym prawdopodobieństwem może on być wywołany naszym lekiem (18).
■
WSZYSTKIE GŁOSY W DEBACIE WOKÓŁ TEKSTU JOANNY MONCRIEFF
Piśmiennictwo:
1. Moncrieff J, Cooper RE, Stockmann T, Amendola S, Hengartner MP, Horowitz MA. The serotonin theory of depression: a systematic umbrella review of the evidence. Mol Psychiatry. 2022.
2. Huda AS. The medical model in mental health: An explanation and evaluation: Oxford University Press, USA; 2019.
3. Jiménez JP, Botto A, Fonagy P. Etiopathogenic Theories and Models in Depression. 1st ed. 2021. ed. Cham: Springer International Publishing; 2021.
4. Goldberg D. The heterogeneity of „major depression”. World Psychiatry. 2011;10(3):226-8.
5. Krieger N. Theories for social epidemiology in the 21st century: an ecosocial perspective. International Journal of Epidemiology. 2001;30(4):668-77.
6. O’Campo P, Dunn JR. Rethinking social epidemiology: towards a science of change: Springer Science & Business Media; 2011.
7. Rapley M, Moncrieff J, Dillon J. De-medicalizing misery: Psychiatry, psychology and the human condition: Springer; 2011.
8. Cohen BM. Psychiatric hegemony: A Marxist theory of mental illness: Springer; 2016.
9. Kendler KS, Parnas J. Philosophical issues in psychiatry IV: Psychiatric nosology: Oxford University Press; 2017.
10. Steingard S. Critical psychiatry: Controversies and clinical implications: Springer; 2018.
11. Fava GA, Gatti A, Belaise C, Guidi J, Offidani E. Withdrawal Symptoms after Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Discontinuation: A Systematic Review. Psychother Psychosom. 2015;84(2):72-81.
12. Moncrieff J, Kirsch I. Efficacy of antidepressants in adults. BMJ (Clinical research ed). 2005;331(7509):155-7.
13. Munkholm K, Paludan-Müller AS, Boesen K. Considering the methodological limitations in the evidence base of antidepressants for depression: a reanalysis of a network meta-analysis. BMJ Open. 2019;9(6):e024886.
14. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ (Clinical research ed). 1996;312(7023):71-2.
15. Gupta M. Is evidence-based psychiatry ethical?: OUP Oxford; 2014.
16. Perlis RH, Fava M. Is It Time to Try Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) Again? JAMA Psychiatry. 2022;79(4):281-2.
17. Henssler J, Alexander D, Schwarzer G, Bschor T, Baethge C. Combining Antidepressants vs Antidepressant Monotherapy for Treatment of Patients With Acute Depression: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2022;79(4):300-12.
18. Paris J. The use and misuse of psychiatric drugs: an evidence-based critique: John Wiley & Sons; 2011.
Zdjęcie: Yakobchuk©123RF.com
