(Ale dlaczego trzeba było na to tak dużo czasu?)
Andrzej Kokoszka
Oceniając aktualny program specjalizacji mógłbym zakończyć swoją wypowiedź krótkim sformułowaniem – jest dość dobry. Nie wzbudza on jednak mojego entuzjazmu, ponieważ różnice pomiędzy aktualnym programem, a poprzednimi jego wersjami trudno określić jako znaczny rozwój. Stanowi on raczej powrót do dobrych, na ówczesne czasy, programów obowiązujących przed 2014 rokiem. Były w nich jednoznacznie sformułowane obowiązkowe staże w poradni oraz z psychiatrii konsultacyjnej, których brak w poprzednim programie jest dla mnie wciąż trudny do zrozumienia.
Z sercem i z duchem?
Większość osób po uzyskaniu specjalizacji nie pracuje w dużych szpitalach psychiatrycznych, tylko w lecznictwie ambulatoryjnym, a umiejętność dobrej diagnozy i leczenia zaburzeń psychicznych w przebiegu chorób somatycznych jest konieczna z uwagi na dużą liczbę osób z takimi współchorobowościami.
W programie znalazł miejsce staż w Centrum Zdrowia Psychicznego. Jednakże w całym programie nie została przekonująco odzwierciedlona zmiana paradygmatu organizacji psychiatrii w XXI wieku polegająca na zmianie modelu „szpitalo-centrycznego” na model środowiskowy, oparty na rozwoju pozaszpitalnych form leczenia w społeczności, w której mieszka pacjent. Taki model został przyjęty przy udziale przedstawicieli Polski w Helsińskiej Deklaracji Ministrów Zdrowia Krajów Europejskich w 2005 r. pt. „Deklaracja o ochronie zdrowia psychicznego dla Europy” oraz w związanej z nią „Zielonej Księdze” w sprawie poprawy zdrowia psychicznego ludności – proponującej strategię zdrowia psychicznego dla Unii Europejskiej (UE). Warto przypomnieć drugi w kolejności cel „Kompleksowego planu działania w zakresie zdrowia psychicznego na lata 2013-2030 WHO (Comprehensive Mental Health Action Plan 2013-2030): „zapewnienie kompleksowych, zintegrowanych i odpowiadających na potrzeby usług w zakresie zdrowia psychicznego i opieki społecznej w środowiskach lokalnych”.
W Polsce realizacja celów określonych w tych dokumentach była proponowana w ramach działań „Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego”. W programie specjalizacji nie ma o nim słowa, podobnie jak o wspomnianych wcześniej, międzynarodowych dokumentach. Można się zastanawiać, czy ta problematyka będzie zawarta w zaplanowanym na 16 godzin kursie „Profilaktyka i promocja zdrowia”? „Duch” zmiany paradygmatu powinien być odczuwalny w całym programie.
Tempo zmian
Tempo poprawy poprzedniego programu budzi moje obawy, że skuteczność zabiegów o poprawę innych, podobnie oczywistych błędów, jak brak jednoznacznie określonego stażu w poradni zdrowia psychicznego w poprzednim programie, będzie trwał podobnie długo[1].
Już w tym momencie mocno zarysowała się potrzeba, aby w programie specjalizacji znalazł się staż z seksuologii. Rośnie liczba osób zgłaszających problemy z tego kręgu, rośnie liczba osób zgłaszających zaburzenia identyfikacji płciowej/dysforii płci i wymagających trafnej diagnozy. Nie jest to wcale łatwe, a niezwykle istotne – nie każda deklaracja nieakceptacji własnej płci i chęć jakiejś jej zmiany oznacza, że osoba cierpi na dane zaburzenie, a jednocześnie taka presja społeczna jest obecna i coraz bardziej odczuwalna. Diagnozy i leczenia wymagają dysfunkcje seksualne w przebiegu zaburzeń somatycznych i różnych zaburzeń psychicznych – co może znacznie poprawić stan psychiczny i jakość życia wielu osób z przewlekłymi chorobami. Tymczasem aktualna wycena świadczeń powoduje, że spada liczba lekarzy specjalistów seksuologii i innych profesjonalistów w poradniach seksuologicznych opłacanych na podstawie kontraktu z NFZ.
Sztuczny miód
Naprawa widoczna w nowym programie specjalizacji dokonuje się w cieniu uwstecznienia przemian w organizacji psychiatrii w Polsce. Mam tu na myśli praktyczną rezygnację z oryginalnej koncepcji otwierania oddziałów psychiatrycznych w szpitalach ogólnych, zlokalizowanych na terenie działania Centrum Zdrowia Psychicznego.
Wydawać by się mogło, że zalety takiego rozwiązania nie budzą wątpliwości. Jest ono kluczowe dla kompleksowego postępowania w terapii, dające możliwość ciągłości opieki w trakcie hospitalizacji i w czasie leczenia ambulatoryjnego, gwarantujące łatwy kontakt koordynatora leczenia pacjentów wymagających opieki czynnej.
Tymczasem jednak, od czasu wprowadzenia pilotażu, nie stworzono warunków zachęcających do tworzenia oddziałów psychiatrycznych w szpitalach ogólnych, tylko wprowadzono zachęty do otwierania kolejnych CZP przy „dużych szpitalach psychiatrycznych”.
Stowarzyszenie Oddziałów Psychiatrycznych w Szpitalach Ogólnych działało na rzecz tworzenia małych oddziałów jeszcze przed rozpoczęciem pilotażu. Od czasu odejścia z Ministerstwa Zdrowia Minister Józefy Szczurek-Żelazko, która wspierała ten pomysł, jej następcy nie odpowiedzieli na żadne z wielu pism w tej sprawie. W tej sytuacji została podjęta decyzja o rozwiązaniu Stowarzyszenia i jestem jego likwidatorem. Wciąż jednak mam nadzieję, że „liderzy opinii” opowiedzą się po stronie oddziałów psychiatrycznych w szpitalach ogólnych.
Tak zwane Centra Zdrowia Psychicznego typu B, to nieco ulepszona wersja organizacji psychiatrii w latach osiemdziesiątych, kiedy rozpoczynałem swoją pracę. Psychiatria była wówczas „szpitalo-centryczna” – w dużych szpitalach psychiatrycznych były tzw. oddziały subrejonowe dla pacjentów mieszkających w odległych od szpitala dzielnicach miasta lub powiatach. Tam działały poradnie, a w niektórych miejscach także oddziały dzienne. Nie było wielu zespołów leczenia środowiskowego, ale były wizyty domowe lekarzy i pielęgniarek z poradni.
Kontakt prawdziwie terapeutyczny
Szkolenie z podstawowych interwencji psychoterapeutycznych w ramach programu (kurs i obserwacja psychoterapii w oddziale nerwic) jest moim zdaniem niewystarczające. Brakuje w nim obowiązkowego ciągłego szkolenia przez udział w superwizji i/lub co najmniej w „grupie Balinta” przez wszystkie lata programu specjalizacji. Obecnie nie daje się możliwości rozumienia i optymalnego kształtowania relacji z pacjentem. W konsekwencji, wśród kształconych w ostatnich latach psychiatrów obserwuje się często sprowadzanie ich kontaktu z pacjentem do zebrania w jak najkrótszym czasie informacji niezbędnych do wypisania recepty oraz przekonanie, że problemy psychospołeczne nie są zagadnieniem, którym ma się interesować psychiatra.
Podsumowanie
Aktualny program specjalizacji uwzględnia ewidentne błędy poprzedniej wersji i wprowadza staż w Centrum Zdrowia Psychicznego, kurs z psychiatrii środowiskowej i rehabilitacji medycznej, staż z psychiatrii sądowej. Szybko powinny zostać wprowadzone prace mające na celu jego doskonalenie, a w szczególności lepsze przygotowanie do pracy ambulatoryjnej i środowiskowej. Opanowanie umiejętności psychoterapii i współpracy z zespołem terapeutów środowiskowych wymaga ciągłego kształcenia przez cały czas specjalizacji, podobnie jak zbieranie doświadczenia na dyżurach. Wprowadzenie obowiązkowego udziału w superwizjach prowadzonych terapii oraz w tzw. „grupach Balinta” byłoby praktycznym sposobem doskonalenia kontaktu z pacjentem.
■
[1]Na uwagę zasługuje bardzo długi czas na wprowadzenie oczywistych korekt w programie specjalizacji, czego przykładem jest brak stażu w poradni w poprzednich wersjach. W dniu 27.11.2019 r. skierowałem do Dyrektora CMKP, prof. dr hab. Ryszarda Gellerta pismo następującej treści: „Uprzejmie proszę o wprowadzenie krótkiej korekty do Programu specjalizacji w dziedzinie psychiatrii, w wersji z dnia 11.06.2014 i następnej jego aktualizacji z 13 listopada 2018, polegającej na dodaniu w tabeli na stronie 19-20 sformułowania „i/lub poradnia” do miejsca realizacji stażu podstawowego w zakresie psychiatrii. Znajdujące się obecnie stwierdzenie „Staż podstawowy w zakresie psychiatrii. Oddział psychiatryczny ogólny (kliniczny lub szpitalny dorosłych)” proponuję zastąpić stwierdzeniem „Staż podstawowy w zakresie psychiatrii. Oddział psychiatryczny ogólny (kliniczny lub szpitalny dorosłych) i/lub poradnia”. Aktualne sformułowanie jest kontrowersyjne (…) budzi wątpliwości, czy staż podstawowy może być realizowany w poradni”. Prośbę bardziej szczegółowo uzasadniłem w osobistej rozmowie i uzyskałem od Pana Profesora opinię, że jest to oczywisty błąd, o którego korektę wystąpił do autorów programu. Na jej wprowadzenie trzeba było czekać ponad trzy lata.
Zdjęcia w serwisie: www.stock.chroma.pl, www.123rf.com, archiwa autorów i redakcji
