Rozmowa z prof. Łukaszem Gawędą o neurobiologicznych korelatach urojeń, protokole terapii CBT „Feeling Safe” i roli psychoterapii w procesie zdrowienia
Weronika Kurtycz: Panie Profesorze, kiedy psychiatra powinien rozważyć skierowanie pacjenta z objawami psychotycznymi na psychoterapię? Czy warunkiem rozpoczęcia terapii jest pełna remisja objawów?
Prof. Łukasz Gawęda: Jeżeli mielibyśmy opierać się na badaniach naukowych, odpowiedź brzmi: prawie zawsze warto taką możliwość rozważyć. Współczesne modele etiopatogenezy psychoz, w tym schizofrenii, coraz wyraźniej pokazują, że mamy do czynienia z interakcją czynników biologicznych, neurobiologicznych, genetycznych i psychospołecznych. Wiemy też, że bardzo wiele objawów psychotycznych jest podtrzymywanych przez przekonania pacjenta: na temat samego siebie, innych ludzi, świata, a także przez schematy poznawcze.
Już ponad 20 lat temu wybitny badacz psychoz Shitij Kapur, kojarzony raczej z neurobiologicznym rozumieniem psychozy i dopaminową hipotezą schizofrenii, pisał, że urojenia można rozumieć jako błędy w nadawaniu znaczeń. Oczywiście mają one korelaty neurobiologiczne, związane między innymi z aktywnością układu dopaminergicznego. Ale jednocześnie są zjawiskiem psychologicznym: pacjent zaczyna w określony sposób przeżywać to, co dzieje się z nim i wokół niego. Warto podkreślić, iż to co psychologiczne i neurobiologiczne jest znacznym uproszczeniem – to często po prostu inne poziomy opisu tego samego zjawiska (subiektywnego przeżycia).
Leki przeciwpsychotyczne zmniejszają aktywność dopaminergiczną, a więc pacjent może być mniej pochłonięty tymi znaczeniami. Natomiast same leki nie zmieniają trwale schematów poznawczych, które podtrzymują lęki pacjenta. Jeżeli pacjent przeżywa innych ludzi jako zagrażających, wrogich, niebezpiecznych, to farmakoterapia może obniżyć intensywność objawów, ale niekoniecznie zmieni sposób rozumienia siebie i świata. Do tego bardzo przydaje się psychoterapia.
Pełna remisja objawów nie jest warunkiem rozpoczęcia psychoterapii. Psychoterapia jest metodą leczenia zaburzeń psychicznych, a podstawowymi objawami psychozy są właśnie halucynacje i urojenia. Istnieją protokoły terapeutyczne, szczególnie w terapii poznawczo-behawioralnej, które są bezpośrednio ukierunkowane na pracę z urojeniami i głosami. Coraz częściej zajmujemy się także objawami negatywnymi.
Czyli psychoterapia może być prowadzona także wtedy, gdy pacjent nadal doświadcza głosów albo utrzymują się u niego przekonania urojeniowe?
Tak. Właśnie z myślą o takich pacjentach rozwijały się nowoczesne interwencje psychologiczne w psychozach. W latach 80. i 90. zauważono, że istotna część osób, mimo systematycznego przyjmowania leków, nadal doświadcza przewlekłych objawów psychotycznych. Szacuje się, że może to dotyczyć około 30-40% pacjentów. Terapia poznawczo-behawioralna miała pomóc im lepiej radzić sobie z głosami czy urojeniami, zmniejszać lęk i poprawiać funkcjonowanie.
Warto przy tym podkreślić, że celem psychoterapii nie zawsze jest całkowite „usunięcie” objawu. Często ważniejsze jest to, aby pacjent miał wobec niego inny stosunek, mniej się bał, odzyskał wpływ na swoje zachowanie i mógł lepiej funkcjonować.
A czy podobne podejście można stosować także u pacjentów, u których objawy psychotyczne pojawiają się w przebiegu chorób organicznych, na przykład otępienia?
Tu badań jest znacznie mniej. W psychozach organicznych czy w otępieniach sytuacja jest bardziej złożona. Z mojego punktu widzenia kluczowe znaczenie mają funkcje poznawcze pacjenta. W psychoterapii bardzo pomaga zdolność do refleksji, rozważania dowodów za i przeciw, do rozmowy o własnych przekonaniach. Na początku pacjent nie musi mieć pełnego wglądu, ale potrzebna jest pewna możliwość budowania refleksji.
Jeżeli z powodu np. otępienia praca na treści przekonań jest niemożliwa, nadal pomocne mogą być strategie behawioralne: uporządkowanie środowiska, zwiększenie przewidywalności, zmniejszenie dezorientacji i niepokoju. Wtedy bardzo ważna staje się też współpraca z rodziną i opiekunami. U pacjentów z otępieniem urojenia mogą wynikać choćby z zaburzeń pamięci: pacjent nie pamięta, gdzie coś odłożył, ale pamięta, że to miał, więc może interpretować sytuację jako kradzież lub złośliwość innych osób. Wtedy oddziaływania psychologiczne muszą być dostosowane do możliwości poznawczych chorego.
A co z pacjentami po pierwszym epizodzie psychotycznym, na przykład związanym z używaniem substancji psychoaktywnych? Czy oni także powinni trafić na psychoterapię?
Nie powiedziałbym, że każdy „musi”, ale psychoterapia może być bardzo pomocna. Im wcześniej zaczniemy wspierać pacjenta, tym większa szansa, że pomożemy mu zrozumieć doświadczenie i zmniejszyć lęk przed nawrotem. Pierwszy epizod psychotyczny jest bardzo wrażliwym momentem. Pacjenci często myślą: „zwariowałem”, „oszalałem”, „czy już zawsze tak będzie?”. Dlatego jedną z najważniejszych rzeczy jest normalizacja doświadczenia psychozy.
Trzeba z pacjentem spokojnie omówić, czym są objawy psychotyczne, z czego mogą wynikać, co zwiększa ryzyko nawrotu i co może je zmniejszyć. Warto traktować urojenia i inne objawy psychotyczne jak część doświadczenia, jakie ludzie niekiedy miewają. Dobrze pokazać, że mogą one być pewną odpowiedzią na kryzys. Jeśli psychoza pojawiła się po substancjach, warto pytać, dlaczego pacjent zaczął ich używać. Często jest to forma samoleczenia wcześniejszego lęku, napięcia, samotności czy trudności emocjonalnych. Warto omawiać w takich sytuacjach konsekwencje przyjmowania substancji dla zdrowia psychicznego (krótkoterminowe korzyści i długoterminowo duże koszty).
Bardzo ważna jest także psychoedukacja dotycząca marihuany. W naszym kręgu kulturowym wiele osób traktuje ją jako środek uspokajający czy przeciwlękowy. Tymczasem jest to substancja o działaniu halucynogennym czy psychodelicznym, która może nasilać zaburzenia spostrzegania, lęk, derealizację, depersonalizację i niepokój. U części osób może zwiększać ryzyko doświadczeń psychotycznych.
Jakie cele powinna mieć psychoterapia pacjenta z zaburzeniami psychotycznymi?
Najważniejszy jest pacjent i to, co on chciałby uzyskać. Cel terapii powinien być wypracowany wspólnie przez pacjenta i terapeutę. Może dotyczyć zmniejszenia lęku związanego z głosami, lepszego radzenia sobie z urojeniami, poprawy funkcjonowania społecznego, powrotu do aktywności, relacji z bliskimi, a czasem także zrozumienia doświadczenia psychozy i zmniejszenia lęku przed nawrotem.
Nie traktowałbym pacjentów z psychozą inaczej niż pacjentów z innymi trudnościami, w tym sensie, iż budowanie celu terapeutycznego ma podobne zasady. i. Wiele mechanizmów jest wspólnych z innymi zaburzeniami. Urojenia prześladowcze można rozumieć jako bardzo intensywny lęk: „boję się, że inni mi zagrażają”. Lęk jednak jest tak silny, że osoba go doświadczająca może mieć trudność w zauważaniu, że jego źródłem jest sama obawa, przekonanie, a nie rzeczywiste prześladowanie. W tym sensie psychoterapia psychoz nie jest czymś tajemniczym czy oderwanym od innych obszarów psychoterapii. Pracujemy z lękiem, przekonaniami, unikaniem, schematami poznawczymi, relacjami.
Lekarze często pytają, jak długo taka psychoterapia powinna trwać. Czy powinna być krótka i ściśle ograniczona w czasie? Czy może trwać latami?
To zależy od celu. Psychoterapia powinna mieć strukturę. Dla pacjenta i terapeuty powinno być jasne, czym się zajmujemy, jaki jest cel, po czym poznamy zmianę i kiedy dokonamy przeglądu efektów. W terapii poznawczo-behawioralnej często umawiamy się na przykład na 15-20 sesji, po których wspólnie z pacjentem sprawdzamy, co udało się osiągnąć. Czy zmniejszył się lęk? Czy pacjent lepiej radzi sobie z głosami? Czy poprawiło się funkcjonowanie? Ważny jest możliwie wystandaryzowany pomiar zmian (np. skale kliniczne).
Jeżeli po tych 20 sesjach pacjent mówi: „poradziłem sobie z głosami, nie chcę kontynuować”, terapia może się zakończyć. Czasem proponujemy sesję przypominającą za kilka miesięcy. Ale bywa też tak, że pojawia się kolejny cel: praca nad relacjami, powrotem do pracy, radzeniem sobie z nawrotami. Z zewnątrz może wyglądać, że terapia trwa nieprzerwanie trzy lata, ale w rzeczywistości składa się z kolejnych etapów i jasno określonych celów.
To, co powinno niepokoić lekarza, pacjenta czy rodzinę, to nie sam czas trwania terapii, lecz brak struktury, określonego celu terapii. Jeśli pacjent nie wie, po co chodzi na terapię, co się tam dzieje, jaki jest cel, a spotkania są tylko wspierającą rozmową bez kierunku, to nie jest dobra psychoterapia. Szczególnie jeśli trwa dłużej. Na początku, w trakcie kilku pierwszych spotkań cel terapii może być dopiero wypracowywany wspólnie z pacjentem.
Czy pacjent, który zakończył terapię, może wrócić do niej po czasie, na przykład w okresie nasilenia objawów?
Oczywiście. To podobne do innych trudności psychicznych. Jeżeli pacjent kiedyś korzystał z terapii i po jakimś czasie pojawia się obniżony nastrój, lęk, nasilenie głosów czy urojeń, może wrócić do terapeuty, żeby poradzić sobie z aktualnym kryzysem. W zaburzeniach psychotycznych często myślimy o długoterminowym procesie zdrowienia. Nie zawsze oznacza to ciągłą terapię przez wiele lat, ale możliwość powrotu do pracy terapeutycznej wtedy, kiedy jest potrzebna. Dobrze jednak, żeby w trakcie psychoterapii pacjent uczył się również w jaki sposób radzić sobie z trudnościami samodzielnie. Jakie są mechanizmy trudności i jak można lepiej sobie z nimi radzić. Jednak, kiedy te wypracowane sposoby nie działają, pacjent zawsze może skorzystać z pomocy.
Jak lekarz psychiatra może sprawdzić, czy pacjent trafił do odpowiedniego psychoterapeuty?
Przede wszystkim warto kierować pacjentów do psychoterapeutów, którzy mają odpowiednie kwalifikacje i doświadczenie w pracy z osobami z objawami psychotycznymi.
Które podejścia psychoterapeutyczne mają obecnie najlepsze potwierdzenie naukowe w leczeniu psychoz?
Najlepiej udokumentowana jest terapia poznawczo-behawioralna. Wynika to także z samej filozofii CBT: staramy się rozpoznać procesy psychologiczne, które prowadzą do objawów albo je podtrzymują, a następnie bezpośrednio na nie oddziaływać. Badamy zarówno mechanizmy, jak i sam proces terapii. Na szczęście niektóre podejścia również podążają tą ścieżką, ale faktycznie to terapia CBT jest najlepiej przebadana w tym i innych kontekstach klinicznych.
Trzeba jednak jasno powiedzieć, że schizofrenia i zaburzenia psychotyczne są bardzo złożone. Mamy objawy pozytywne, objawy negatywne, dezorganizację poznawczą, emocjonalną i behawioralną, często depresję, lęk społeczny, nadużywanie substancji. Gdybyśmy oczekiwali, że kilkanaście sesji psychoterapii usunie wszystkie te trudności, byłoby to nadmiernie optymistyczne.
Efekty psychoterapii są zwykle od małych do umiarkowanych, ale klinicznie istotnych. Są też bardzo obiecujące programy ukierunkowane na konkretne mechanizmy. Przykładem jest program Feeling Safe rozwijany przez zespół prof. Daniela Freemana w Oksfordzie, dotyczący urojeń prześladowczych. Traktuje on urojenia w dużej mierze jako lęk przed zagrożeniem ze strony innych ludzi. W programie psychoterapeuci pracują z pacjentami psychotycznymi między innymi nad snem, zamartwianiem się, przekonaniami o zagrożeniu i zachowaniami zabezpieczającymi. Wyniki badań napawają dużym optymizmem, choć wymagają jeszcze potwierdzenia w kolejnych analizach. Badania te jednak pokazują, iż badając mechanizmy psychologiczne urojeń czy innych objawów psychotycznych, można adresować później ich mechanizmy w terapii prowadząc do poprawy.
Zajmuje się Pan także treningiem metapoznawczym. Czym jest ta metoda?
Trening metapoznawczy jest metodą opartą na założeniach terapii poznawczej. Koncentruje się na rozpoznawaniu zniekształceń poznawczych, które mogą pojawiać się w psychozie oraz na zmniejszaniu ich wpływu. Chodzi nie tylko o treść przekonań, ale także o sposób dochodzenia do wniosków, interpretowania informacji, oceniania dowodów.
Wprowadzaliśmy trening metapoznawczy w Polsce już w 2008 roku, między innymi w warunkach oddziału stacjonarnego i dziennego w II Klinice Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. W badaniach obserwowaliśmy poprawę wglądu, zmniejszenie zniekształceń poznawczych i obniżenie lęku związanego z urojeniami u pacjentów chronicznie chorujących na schizofrenię. To ważne, bo często myślimy, że trzeba „usunąć” urojenie czy inne objawy. Tymczasem kluczowe może być zmniejszenie pewności pacjenta wobec tego przekonania i lęku, który mu towarzyszy. To może przełożyć się na lepsze funkcjonowanie.
Jaka jest jedna rzecz, którą chciałby Pan, aby o psychoterapii psychoz zapamiętali psychiatrzy?
Myślę, że to, iż objawy zaburzeń psychicznych są zawsze związane z subiektywnym światem przeżyć pacjenta. Oczywiście biologia ma ogromne znaczenie. Neuroprzekaźnictwo, geny, mózg – to wszystko jest ważne. Ale pacjent cierpi nie z powodu samego neuroprzekaźnictwa, tylko z powodu tego, jak przeżywa siebie, innych ludzi i świat.
Jeżeli pacjent słyszy głosy i jest przekonany, że są one ważne, że powinien ich słuchać, to nawet jeśli leki sprawią, że głosy znikną, samo przekonanie może pozostać. Pacjent może myśleć: „głosy są tylko zablokowane przez lek, ale one nadal gdzieś tam są”. Może nadal przeżywać świat jako zagrażający, siebie jako bezwartościowego, przyszłość jako zamkniętą. Może również znowu rozpocząć nasłuchiwać głosu, który “trzeba słuchać”.
Leki mogą zmniejszyć intensywność objawów, lęk, pobudzenie czy pochłonięcie doświadczeniami psychotycznymi. Ale znaczenia, przekonania i schematy poznawcze można zmieniać przede wszystkim w psychoterapii. To dotyczy nie tylko psychoz, ale też depresji, zaburzeń lękowych, OCD i wszystkich innych zaburzeń psychicznych. Psychoterapia pozwala pracować z tym, co dla pacjenta znaczy objaw, świat i on sam. Farmakoterapia i psychoterapia to nie są metody alternatywne, to dwa niezbędne skrzydła tego samego procesu leczenia.
■
dr hab. n. med. Łukasz Gawęda, Prof. IP PAN – psycholog, ukończył całościowe szkolenie psychoterapii poznawczo-behawioralnej z elementami terapii psychodynamicznej, pracuje w Centrum Terapii Dialog. Profesor w Instytucie Psychologii PAN, Dyrektor ds. Nauki, kierownik Laboratorium Psychopatologii Eksperymentalnej PAN. W obszarze zainteresowań Profesora są przede wszystkim psychologiczne mechanizmy psychoz. W swoich badaniach stara się łączyć wiedzę na temat niekorzystnych czynników społecznych, czynników psychologicznych, ale również biologicznych w procesie kształtowania ryzyka rozwoju zaburzeń psychotycznych i innych.
