Z dr n. med. Agnieszką Chrzczonowicz-Stępień rozmawia Weronika Kurtycz
O naukowych fundamentach nowoczesnej psychoterapii, wyznacznikach skuteczności klinicznej oraz o tym, jak budować sojusz, który chroni proces leczenia, rozmawiamy z dr n. med. Agnieszką Chrzczonowicz-Stępień – psycholożką kliniczną, psychoterapeutką Polskiego Towarzystwa Psychologicznego i superwizorką w trakcie certyfikacji z Centrum Leczenia Trudności i Zaburzeń Osobowości.
Po czym psychiatra może poznać dobrego psychoterapeutę, który rzetelnie prowadzi proces leczenia zaburzeń osobowości?
Dr n. med. Agnieszka Chrzczonowicz-Stępień: Oczywiście obowiązują tutaj te same reguły, jak przy pracy z innymi osobami, takie jak odpowiednie wykształcenie i doświadczenie kliniczne. Natomiast poza tym, dobry psychoterapeuta pracuje w oparciu o jasne cele i ramy, które są znane pacjentowi. Nawet jeśli pacjent ma osłabiony wgląd, powinien rozumieć, na czym polega jego terapia, nad jakimi obszarami pracuje. To, że psychoterapia często jest procesem długoterminowym i niedyrektywnym, nie oznacza chaosu, przypadkowości – dobry terapeuta wie, dlaczego i po co podejmuje konkretne interwencje, na jakim etapie terapii znajduje się z pacjentem etc. Niezmiernie ważnym sygnałem jest otwartość terapeuty na omawianie z pacjentem relacji terapeutycznej, zwłaszcza trudności, w tym negatywnego przeniesienia czy pogorszenia stanu klinicznego.
Jakie konkretne efekty pracy terapeutycznej może zaobserwować psychiatra podczas wizyt kontrolnych?
A.Ch-S: W przypadku zaburzeń osobowości (tak jak zresztą bywa w innych zaburzeniach, ale tutaj jest to szczególnie ważne) ustąpienie objawów nie jest najważniejszym wyznacznikiem sukcesu. Kluczowy jest tu raczej rozwój zdolności do mentalizacji, czyli rozumienia stanów umysłowych własnych i innych osób; spójniejszy obraz siebie, poprawa w budowaniu relacji czy regulacji emocji. Lekarz może zauważyć na przykład, że pacjent zaczyna inaczej opowiadać o swoich relacjach – w mniejszym stopniu przypisuje innym wrogie intencje, a zaczyna dostrzegać własny udział w konfliktach. Mamy na to obecnie wiele dowodów naukowych, np. badania Petera Fonagy’ego i Anthony’ego Batemana (ale także Luytena, Karteruda i in.), twórców modelu MBT, którzy wskazują na mentalizację jako główny mechanizm zmiany w leczeniu zaburzeń typu borderline. Inne nazwiska badaczy nad procesami zmiany w ZO, takimi jak silny sojusz terapeutyczny czy regulacja emocji, to Lorentzen, Leach i inni. Badania typu RCT dotyczące terapii dwu- lub trzyletnich pokazują, że poprawa w zakresie regulacji emocji i refleksyjności wyprzedza trwałą zmianę behawioralną.
W tych badaniach opieramy się m.in. na Alternatywnym Modelu Zaburzeń Osobowości (AMPD), obecnym w DSM-5 i korespondującym z ICD-11. Zgodnie z tym modelem kluczowe deficyty w zaburzeniach osobowości koncentrują się wokół integracji tożsamości oraz funkcjonowania interpersonalnego (bliskości i empatii). Model ten uzyskał potwierdzenie w badaniach walidacyjnych i longitudinalnych (m.in. Skodola, Widigera, Zimmermanna, Hopwooda), a jego kliniczne znaczenie podkreślają np. prace Oldhama.
Do jakiego punktu zatem zmierza psychoterapia? Kiedy możemy uznać pacjenta za „wyleczonego”?
A.Ch-S: To oczywiście w psychoterapii pojęcie względne, u każdej osoby może być inaczej. Generalnie jednak naszym celem jest poprawa funkcjonowania osobowości, zwłaszcza w obszarze tożsamości i relacji z innymi. Innymi słowy chodzi o to, by pacjent lepiej rozumiał siebie i swoje emocje, potrafił wyznaczać i osiągać cele i budować satysfakcjonujące relacje. Poprawa objawowa – np. zaprzestanie samouszkodzeń – jest wtórną konsekwencją tych zmian. Na przykład, jeśli pacjent przestaje czuć się zawsze odrzucany przez innych, widzi swój wpływ na budowanie relacji, jego relacje się poprawiają, co dalej wpływa na zmniejszenie nasilenia objawów depresyjnych czy autoagresywnych.
Ile czasu powinna trwać taka terapia? Czy wieloletni proces powinien niepokoić lekarza?
A.Ch-S: Zaburzenia osobowości wymagają leczenia długoterminowego, a więc powyżej roku. Standardem w badaniach klinicznych typu RCT są procesy 2-3 letnie, ale w praktyce mogą one trwać znacznie dłużej, zależnie od głębokości zaburzenia. Długość psychoterapii jest silnie związana z poziomem zmiany, jaki chcemy osiągnąć, a tu przecież zmiany mają dotyczyć struktury osobowości; taka zmiana nie wydarza się w kilka miesięcy. Lampką ostrzegawczą nie będzie zatem sam czas, ale brak zmian w funkcjonowaniu pacjenta przez okres np. dwóch lat. Pamiętajmy też, że w trakcie terapii może dojść do czasowego nasilenia objawów, na przykład, gdy pacjent dociera do trudnych, traumatycznych treści.
Czy psychiatra powinien zapytać o przebieg terapii podczas wizyt?
A.Ch-S: Zdecydowanie tak. Spójność przekazu na temat psychoterapii między lekarzem a terapeutą jest ważna dla utrzymania pacjenta w leczeniu i zmniejsza ryzyko przedwczesnego przerwania terapii. Psychiatra może na przykład edukować czy też wspierać pacjenta w momentach kryzysu terapeutycznego, normalizując jego trudności. Ważne też, by brał pod uwagę proces terapeutyczny w podejmowaniu decyzji o farmakoterapii.
Przejdźmy do konkretnych metod. Które nurty są obecnie uważane w piśmiennictwie naukowym za najskuteczniejsze w pracy z pacjentami z zaburzeniami osobowości?
A.Ch-S: Wnioski z badań pokazują, że metody o najlepiej udokumentowanej skuteczności to: MBT – terapia oparta na mentalizacji, TFP – terapia oparta na przeniesieniu, ST – terapia schematów oraz DBT – terapia dialektyczno-behawioralna. Mimo że metody te możemy wpisać w ramy konkretnych nurtów (głównie psychodynamicznego i cbt), to można powiedzieć, że mają one charakter integracyjny. Tak samo jednak jak w przypadku innych zaburzeń nie zalecałabym lekarzom kierowania pacjenta na terapię w konkretnym nurcie, tę decyzję lepiej pozostawić psychoterapeucie konsultującemu pacjenta. Lepiej wskazywać po prostu ośrodki, do których mamy zaufanie, które specjalizują się w terapii ZO, bazują na sprawdzonych metodach.
Jakie trendy obserwujemy obecnie w psychoterapii zaburzeń osobowości?
A.Ch-S: Na pewno bardzo ważny jest odwrót od modelu kategorialnego (diagnozowania konkretnych jednostek, np. narcystycznego ZO) w kierunku modelu dymensjonalnego, w którym najważniejsza jest ocena głębokości zaburzenia, a w następnej kolejności określenie konkretnych domen trudności, takich jak rozhamowanie czy negatywny afekt. Dla wyboru sposobu pracy i technik terapeutycznych określenie tego, jak nasilone są trudności pacjenta jest bowiem kluczowe. Dodatkowo większy nacisk niż na zniesienie objawów, kładzie się na badanie i określanie mechanizmów zmiany, takich jak rozwój mentalizacji, integracji self, regulacji emocji. Wszystkie zalecane metody kładą też ogromny nacisk na relację terapeutyczną – aby poprzez tę relację pacjent mógł doświadczyć korektywnej relacji przywiązaniowej, a to kluczowe w ZO.
Co psychiatra może zrobić, gdy pacjent twierdzi, że „terapia mu nic nie daje”?
A.Ch-S: Przede wszystkim rozmawiać, pytać, nie oceniać pochopnie ani pacjenta, ani terapeuty. Warto dopytać: czy to pierwsza taka sytuacja? Jak długo trwa terapia? Często należy pacjenta przede wszystkim wesprzeć, zrozumieć, jak trudna i frustrujące bywa terapia, normalizować to rozczarowanie, które jest stałym elementem psychoterapii w tej grupie. Warto pamiętać, że pacjenci przenoszą swoje wzorce relacyjne (np. skłonność do idealizacji i dewaluacji) na proces leczenia. Psychiatra, zachowując spokój i dopytując o szczegóły, pełni rolę stabilizującą. Jeśli jednak sytuacja się nie zmienia, dobrym rozwiązaniem może być rozmowa (oczywiście za zgodą pacjenta) z psychoterapeutą, która mogłaby rozwiać wątpliwości. Generalnie praca w diadzie lekarz – psychoterapeuta jest bardzo dobrym modelem dla tej grupy pacjentów. Ze swojej strony psychiatra może także upewniać się, że jego pacjent pracuje z psychoterapeutą, który ma do tego kwalifikacje.
Na koniec – jakich błędów powinien unikać lekarz kierujący na terapię?
A.Ch-S: Błędem jest z pewnością kierowanie na psychoterapię bez wyjaśnienia, psychoedukacji. Pacjenci mogą nie wiedzieć, czym psychoterapia naprawdę jest, mieć stereotypowe wyobrażenia na jej temat, czuć, że są „przypadkiem beznadziejnym”, któremu lekarz nie potrafi pomóc, leki nie działają. Kolejnym błędem jest zbyt sztywne sugerowanie formy terapii, co wchodzi w kompetencje diagnostyczne terapeuty. Oczywistym błędem będzie także zarówno podważanie psychoterapii, jak i jej idealizacja czy presja „na szybkie efekty”. Bardzo pomocne jest, gdy psychiatra może urealniać spojrzenie pacjenta na psychoterapię, a także przedstawić psychoterapię jako równoprawną, naukową metodę leczenia, zdecydowanie zalecaną w przypadku osób z zaburzeniami osobowości.
Najlepsze efekty leczenia pojawiają się wtedy, gdy farmakoterapia i psychoterapia nie konkurują ze sobą, lecz tworzą spójny sojusz wokół pacjenta – oparty na wiedzy, relacji i wspólnym rozumieniu procesu zmiany.
■
