Jacek Wciórka
Święci Jan Kasjan i Grzegorz Wielki (IV-VI w.) wywodzili grzechy główne z doświadczeń pustelników, widząc w nich podstawowe ludzkie słabości, ograniczenia, wady czy wykroczenia kuszące ojców pustyni do sprzeniewierzania się swemu powołaniu. W pewnym sensie można więc je traktować jako wyróżniające się ludzkie słabości ujawniane w konfrontacji z naturą życia i powinnością wobec uznawanych wartości. Należały do nich: pycha (superbia), chciwość (avaritia), nieczystość (luxuria), zazdrość (invidia), łakomstwo (gula), gniew (ira) oraz znużenie duchowe (acedia). Ich łacińskie nazwy tworzą popularny akronim – SALIGIA.
By odnosząc tę listę głównych grzechów do słabości psychiatrii[1], nie ulec im wszystkim naraz, trzeba najpierw wyliczyć szereg wstępnych pytań i podkreślić wątpliwości.
Po pierwsze, co jest tym powołaniem psychiatrii, któremu jej słabości się sprzeniewierzają – jej misja społeczna, jej instytucje, jej praktyka i wiedza?
Po drugie, kogo można traktować jako ulegającego pokusom winowajcę – instytucje psychiatrii, jej praktykę i wiedzę, a może społeczności psychiatrów lub tylko konkretnego Dr. X?
Po trzecie, gdzie będziemy szukać ofiar słabości psychiatrii – w niej samej czy poza nią?
I po czwarte, komu można powierzać moc osądzania i rozgrzeszania – w kolejce stoją przecież różni uprawnieni i niemało uzurpujących sobie taką rolę. Ten tekst nie rości sobie ambicji rozstrzygania. Przypominając historyczne i ukazując współczesne słabości oraz nieprawości szeroko rozumianej psychiatrii, próbuje ostrzegać, a zarazem zaprasza do refleksji i dyskusji nad nimi po to, by je w porę rozbrajać lub eliminować.
Jednostronność (invidia). Można o niej wnioskować, gdy mimo dostępności wielu źródeł, wielu perspektyw poznawczych i praktycznych, wielu możliwych interpretacji wybierana jest tylko jedna (lub prawie jedna) – ulubiona, wygodna, niosąca uznanie lub modna, ale zawsze „tylko moja, nie twoja”. Rzeczywistość kliniczna jest wtedy poznawczo redukowana, a praktyka zamykana w ciasnej postaci – np. schematu, szablonu, szkoły, doktryny czy ortodoksji. Ileż to przeżyliśmy obiecujących złote góry „rewolucji” psychiatrycznych (w ostatnim półwieczu co najmniej trzy: społeczna, farmakologiczna, neuroprzekaźnikowa), które pęczniały karmione jednostronnością argumentów, a potem pękały z cicha lub z hukiem? Ileż złudzeń terapeutycznych, ile spustoszeń intelektualnych, ile krzywd spowodowały w przeszłości jednostronne uogólnienia (np. eugeniczne, psychochirurgiczne)? Ilu z nich można by uniknąć, gdyby na rzeczywistość kliniczną patrzeć szerzej, bez klapek na oczach?
A współcześnie – ileż doktryn psychoterapeutycznych, ile molekuł farmakoterapeutycznych, ile pomysłów badawczych zaciekle zwalcza konkurencję, walcząc o klienta, rynek, granty lub prestiż? Od czasu Karla Jaspersa między filozofującymi psychiatrami toczy się interesujący spór o wartość metodologicznego pluralizmu, jako perspektywy poznawczej przeciwstawianej zarówno jednostronnej ortodoksji (szkoły, podejścia, teorie), jak również jednostronnej dominacji płytkiego eklektyzmu, tzw. modelu biopsychospołecznego. Na jego płytkość zwracał uwagę jeden z prezesów American Psychiatric Association, Steven Sharfstein, który w swej mowie inaugurującej kadencję (2003) żalił się, że APA „pozwoliła by model bio-psycho-społeczny stał się modelem bio-, bio-, bio-…”.
Jednostronność wkrada się w myślenie psychiatryczne czasem hałaśliwie i ostentacyjnie („choroba psychiczna jest chorobą mózgu”, „…jest mitem”), czasem jednak niemal niepostrzeżenie, choć zaborczo (jak w przypadku różnych proklamacji – np. dekady mózgu, kolejnej generacji leków, priorytetów badawczych lub edytorskich). Skutki bywają równie zwodnicze i zawodne.
Nieumiarkowanie (gula). W kontekście psychiatrycznym, występność łakomstwa można wiązać z niecierpliwością działania, z uleganiem chciejstwu (terapeutycznemu, diagnostycznemu, nozograficznemu, orzeczniczemu, organizacyjnemu), z pośpiechem w decyzjach i wieloma innymi indywidualnymi lub grupowymi zachowaniami realizującymi postulat działania według zasady: coraz szybciej!, coraz szerzej!, coraz wyżej!, coraz dłużej! W tle takich działań jest zwykle niepowstrzymana wola pochłaniania pożądanych dóbr – wdzięczności, uznania, sławy, prestiżu, władzy, dóbr materialnych.
Często inicjowana racjonalnymi przesłankami, lecz potem rozwijana bez umiaru, ponad uzasadnione potrzeby, bez względu na znane i dostępne ostrzeżenia, czasem w konflikcie ze zdrowym rozsądkiem. Historycznymi przykładami mogą być: nieumiarkowana koncentracja opieki psychiatrycznej w wielkich szpitalach, nieumiarkowane poszerzanie wskazań dla działań o niepewnej wartości terapeutycznej (m. in. terapie „wstrząsowe”, brutalne zabiegi leukotomiczne, mnogość konkurujących doktryn psychoterapeutycznych).
A bliżej współczesności i codzienności – owa łatwość ulegania pokusie zwiększania dawek leków, upowszechniająca się ponad miarę polipragmazja farmakoterapeutyczna, rosnąca liczba zaburzeń psychicznych w kolejnych wydaniach prominentnych systemów klasyfikacyjnych. A w badaniach naukowych – niekrytyczna łatwość generalizacji, przedwczesne ogłaszanie odkryć, rozmnażania publikacji, uleganie pokusom plagiatu lub autoplagiatu, nieczyste zabiegi w wyścigu o wysoki wskaźnik wpływu (IF). Skutki takich słabości bywają opłakane, niekiedy prawdziwie zatrważające.
Sprzedajność (avaritia). Sprzedajność można uważać za przejaw chciwości, gotowości do porzucania wybranych lub przynależnych wartości na rzecz jakichś innych, niosących różnorakie korzyści grupowe czy instytucjonalne, a w istocie – głównie indywidualne. Jeśli zważyć, że podstawową, deklarowaną wartością jest w psychiatrii właściwe reagowanie na potrzeby zdrowotne pacjentów, to przejawem sprzedajności będzie każda próba podporządkowania tych celów innym. Oznacza to zwykle utratę niezależności i godności profesjonalnej, czasem jednak tak dalece skrytą lub zakłamaną, że tylko niektórzy ją dostrzegają, nierzadko wywołując złość i ryzykując etykietę niedzisiejszego „dziwaka”.
Motywem takiej utraty niezależności, podporządkowania się interesom instytucji czy korporacji, wchodzenia w konflikt interesów, ulegania korupcji, klientzmu wobec możnych i władnych, czasem brutalnej kolaboracji z nimi przeciw pacjentom, bywają pewnie najczęściej pieniądze, ale także bezrefleksyjny konformizm lub przemożna potrzeba wyróżniania się. Historia ukazuje szereg przykładów sprzedajności psychiatrii, może najbardziej dramatycznymi i bolesnymi spośród nich były XX-wieczne zbrodnie wynikające z podporządkowania się totalitarnej władzy – zagłada chorych współorganizowana przez niemieckich psychiatrów czy prześladowania polityczne współorganizowane przez psychiatrów sowieckich. Ale i w wielu innych krajach, uchodzących za demokratyczne, psychiatrzy współdziałali w przymusowej sterylizacji chorych.
Do lat 50-60. XX wieku powszechne i raczej mało refleksyjne było współdziałanie z opresyjną instytucjonalizacją opieki psychiatrycznej, co nie bez powodu wzbudziło falę antypsychiatrycznej krytyki. Całkiem współcześnie, szeroko dyskutowane są uwikłania psychiatrii w różnorodne konflikty interesów, może najczęściej związane z aktywnością przemysłu farmaceutycznego, ale przecież nie tylko. Konfliktorodne bywają też relacje z wymiarem sprawiedliwości, władzą lokalną, zarządami szpitali, profesjonalną rutyną. Głośna była w roku 1998 rezygnacja wybitnego psychiatry Lorena Moshera z członkostwa APA, motywowana zaprzedaniem celów tego Towarzystwa interesom marketingu farmaceutycznego. A wracając do naszej codzienności – iluż z nas potrafi i chce skutecznie oprzeć się intratnym propozycjom przedstawicieli firm, albo podjąć dyskusję z szefem narzucającym nietrafny schemat leczenia w związku z realizacją „próby klinicznej”? Z wszystkimi tego konsekwencjami?
Oportunizm (acedia). Acedia oznacza rodzaj zastoju – tłumacze interpretują jej znaczenie, jako znużenie duchowe albo lenistwo, wskazując tym samym na bardziej miękkie lub twarde odcienie znaczeniowe tego słowa. W odniesieniu do psychiatrii, może więc ona oznaczać jakiś rodzaj rezygnacji, ograniczenia lub zobojętnienia wobec wyzwań wiedzy i praktykowania psychiatrii. Popadanie w rutynę, szablony. Zatracanie gotowości do angażowania się w działania kliniczne i powinności profesjonalne.
Rezygnacja z rozwoju i poszukiwań. Niezainteresowanie aktualizacją wiedzy, konfrontowaniem praktyki z rzeczywistością, szukaniem rozwiązań pomocnych pacjentom. Poddanie się i bezwolna uległość wobec zastanych schematów, obowiązujących procedur, absurdalnych zarządzeń. Rodzaj profesjonalnego zawieszenia, zamierania. W historii psychiatrii opisywane są okresy nadzwyczajnego ożywienia psychiatrii, ale także całe okresy takiego zamierania – ogarniającego jednostki, grupy, poszczególne placówki, a nawet całe pokolenia psychiatrów. W cytowanym szeroko wykładzie z 1959 roku, Karl Menninger opisał taki pokoleniowy, pozbawiony nadziei oportunizm psychiatrii amerykańskiej lat 20-30.
Często jest to konsekwencja zastoju intelektualnego, pauperyzacji materialnej i nieprzyjaznego klimatu społecznego, ale czasem przyczyny mogą tkwić głębiej – w niedojrzałej motywacji, w braku forum dla istotnej wymiany myśli, w fałszywych, ale mocno wdrukowanych stygmatach kulturowych kwestionujących nadzieję, otwartą perspektywę czy wolę działania. Owocem są znużeni, uśpieni, wypaleni psychiatrzy, a w konsekwencji bywa taką i psychiatria.
Pożądliwość (luxuria). Ta słabość wiąże się ze słabo kontrolowanym zachowaniem konsumpcyjnym, łakomym dążeniem do posiadania pożądanych dóbr materialnych (pieniędzy, własności, stanowisk, władzy) lub niematerialnych (podziwu, sławy, prestiżu, autorytetu). Ważny jest tu nie tylko brak umiaru, lecz także gotowość osiągania tych dóbr bez zważania na okoliczności, uznane zasady, potrzeby innych ludzi, a często z ich nieskrępowanym naruszaniem. Motywem bywa przerośnięta żądza sukcesów, ale także napęczniałe i niezaspokojone „ja”, a dopuszczonymi narzędziami zarówno realne talenty i przymioty, jak również instrumenty zatrute – nieszczerość, cynizm, obłuda.
Jakże inaczej niż pożądliwością wytłumaczyć działania słynnego wiedeńskiego lekarza, który szukał sukcesu uzależniając pacjentów od kokainy? Jak inaczej wyjaśnić działania amerykańskiego neurologa, który podróżując „lobotomilem”, lekceważąc krytykę oraz ryzyko, uszkadzał szpikulcem do lodu (ice pick) mózgi tysięcy pacjentów w ramach propagowanej przez siebie przezoczodołowej lobotomii? Jak określić inaczej pośpieszne wdrażania dyrektyw społecznych w opiece psychiatrycznej – raz przez intensywne budowania wielkich szpitali, kiedy indziej przez ich radykalne zamykanie? Co w istocie ujawniają pęczniejące listy ujawnień (disclosures) poprzedzające dzisiaj wykłady prominentnych ekspertów i uczonych?
Czy tylko potencjalne konflikty interesu, czy może jednak także pożądliwość w zdobywaniu środków i prestiżu? A co sądzić o aktywnym zapale zdobywania kolejnych stanowisk, honorów czy wpływów przy pomocy objazdowego komanda współpracowników? Sapienti sat.
Napastliwość (ira). Napastliwość to słabość, w której gniew wobec tego, co (lub kogo) uważa się za przeszkodę na drodze do nieskrępowanej realizacji własnych celów, wyraża się różnymi formami ataku zmierzającego do osłabienia lub wyeliminowania tej przeszkody. Napastliwość nie musi przejawiać się agresywnymi okrzykami lub przemocą fizyczną. Niemniej dotkliwe są pozornie subtelne formy napastliwości uzewnętrzniane jako dążenie do eliminacji przeszkody przez jej przemilczenie, wypchnięcie lub wyeliminowanie z dyskursu, opatrywanie nieuzasadnionym lekceważeniem, szyderstwem, oskarżeniem, pogardą.
Przemyślność zła bywa w takich okolicznościach niezwykle pomysłowa. Od zarania historii psychiatrii do dziś. Jakże często psychiatria „walczy o…” lub „walczy z…” używając retoryki wojennej, zamiast po prostu rozmawiać czy tłumaczyć. Czyż nie dlatego opinia publiczna tak często oskarża psychiatrię o napastliwą arogancję? Wprawdzie niemal wygasły już spory i starcia między lokalnymi „szkołami”, ale czyż nie przeniosły się one na rywalizację między wpływowymi organizacjami o globalnym wpływie – jak w przypadku zastanawiającej niemocy uzgodnienia choćby tymczasowej, ale jednolitej klasyfikacji zaburzeń psychicznych wolnej od kulturowych i cywilizacyjnych nierówności?
Antoni Kępiński pisał, że wobec skomplikowanej i wielowątkowej natury cierpienia chorych psychicznie, psychiatra z konieczności pozostaje wiecznym dyletantem, bo nie sposób wiedzieć wszystko. Być może dlatego, wspomniane już, jednostronność i nieumiarkowanie tak łatwo prowadzą do sporów i napastliwości. Zbyt łatwo zarzucać nieuctwo innym, nie przyglądając się sobie zbyt krytycznie. Dla przykładu – wspomnijmy wysoką temperaturę antypsychiatrycznej krytyki psychiatrii.
W zeszytach Rocznika Psychiatrycznego z przełomu lat 40. i 50. można znaleźć liczne przykłady niebywałej napastliwości ze strony przodującej psychiatrii wyrosłej z materializmu dialektycznego – wobec każdej innej psychiatrii. Wiemy, że często na słowach się nie kończyło. Częściej jednak napastliwość wewnątrz psychiatrii przybiera formę niemniej wrogiego, ale cichego eliminowania, deprecjonowania lub przemilczania poglądów krytycznych lub konkurencyjnych wobec status quo. Zamiast ważenia racji, argumentów i zamiast dyskusji.
Pycha (superbia). Tę słabość ludzką, wraz z niekiedy oddzielaną od niej próżnością (vanitas), nietrudno znaleźć i w życiu, i w psychiatrii. Można ją opisać jako nieuzasadnione przejmowanie roli społecznej nienależnej, ale nagradzającej, albo jako próżną pogoń za atrybutami takiej roli. W przypadku psychiatrii, na przekraczanie granic realnej roli mogą wskazywać takie cechy, jak demonstrowane czasem poczucie pewności, nieomylności czy nawet omnipotencji. Pomocniczym narzędziem skrywania realnej niepewności bywa wtedy niekończące się zapewnianie o przynależności do „prawdziwej” medycyny czy „prawdziwej” nauki, tak jakby pięknej dziewczynie potrzebne było upewnianie, że jest „prawdziwie” piękna.
Podobną funkcję pełni zapewne potrzeba ciągłego przebierania się w pożyczone „szaty” (pojęcia, metody, osiągnięcia) bardziej cenionych kompetencji (np. neuronauki, statystyki, kognitywistyki), tak jakby własne niedostatecznie okrywały nagość. Kiedyś podobnej autopromocji służył nimb tajemniczości związany z pewną hermetycznością psychiatrii, zamykaniem się w kręgu własnych, niemal uświęconych pojęć i języka, budzących respekt, choć raczej mało zrozumiałych dla laików.
Za przejaw pychy można też uważać psychiatryzację rzeczywistości, polegającą na zagarnianiu coraz większego zakresu ludzkich doświadczeń i cierpień na obszar swej kompetencji oraz na syzyfowych próbach wciśnięcia ich w zawodne przecież i zmienne ramy nozograficzne. Może jednak najpoważniejszym przejawem pychy jest (lub staje się) przekonanie, że można chorego człowieka i jego cierpienie bezkarnie uprzedmiotowić, odczłowieczyć, urzeczowić, zamknąć w technologicznej formule tak, by spreparowane przestały stawiać irracjonalny „opór” naszym wspaniałym teoriom i schematom terapeutycznym.
Pycha uważana była przez ojców pustyni za najpoważniejszy grzech, torujący drogę innym. Jeśli spojrzeć na wszystkie wymienione już słabości psychiatrii, to można dostrzec, że wszystkie one – jednostronność, nieumiarkowanie, oportunizm, sprzedajność, pożądliwość i napastliwość – mogą się w pysze zakorzeniać i bujnie z niej wyrastać. Z wielką stratą dla naszej profesjonalnej i publicznej misji.
Zdjęcie: Hieronymus Bosch – Siedem grzechów głównych (WLASNOSC PUBLICZNA Autor zdjęcia: The Yorck Project 10.000 Meisterwerke der Malerei)
Kwartalnik Psychiatra 4 (1/2014)
[1] Na motywach wystąpienia przedstawionego na spotkaniu w Branicach, 27 września 2013. W tekście pominięte zostały zwłaszcza inspirujące ilustracje zaczerpnięte z dzieła Hieronima Boscha pod tytułem Siedem grzechów głównych i Cztery rzeczy ostateczne, albo Stół mądrości (XVI w.).
