Andrzej Kapusta, Renata Krawczyk, Jakub Tercz
Jakub Tercz: Porozmawiajmy o dwóch modelach organizacji pomocy psychiatrycznej: brytyjskiej Praktyce Opartej na Wartościach i fińskim Otwartym Dialogu. Wydaje się, że oba wychodzą od rozpoznania pewnej uniwersalności. Otwarty Dialog bazuje na powszechności dialogu: wszyscy jesteśmy w lepszej lub gorszej relacji dialogicznej, kryzys to kłopot z jakością tych relacji, więc poprawiając dialog, może udać się wyjść z kryzysu. Z kolei Praktyka Oparta na Wartościach za taką uniwersalność bierze wartości: wszyscy mamy coś, co jest dla nas ważne, pewne wartości są nam bliskie, także wtedy, gdy się nad nimi nie zastanawiamy, a nawet zauważamy swoje wartości zwykle właśnie wtedy, kiedy przestają nam się sprawdzać lub gdy są zagrożone, gdy wchodzimy w konflikt, wcześniej są one transparentne.
Mówi się, że w Otwartym Dialogu leczy sam dialog…
Renata Krawczyk: Leczące jest otwarcie przestrzeni dialogu, w której akceptujemy Innego, w której pojawia się wiele głosów, w której nie skupiamy się na szukaniu jednej obiektywnej prawdy. Polifonicznie rozumiana dialogiczność odnosi się więc do tworzenia więzi między ludźmi, do zawiązywania relacji – czegoś podstawowego i pierwotnego, co leży w naszej ludzkiej potrzebie bycia słuchanym i otrzymywania odpowiedzi, bycia widzianym takim, jakim się jest.
JT: …A co leczy w Praktyce Opartej na Wartościach?
Andrzej Kapusta: POW jest zasadniczo inspirowaną filozofią procedurą podejmowania trudnych i złożonych decyzji, a nie techniką czy sztuką leczenia. Stanowi rodzaj uwrażliwienia na potrzeby, oczekiwania i wartości pacjentów i ich otoczenia. O terapii możemy jedynie mówić w znaczeniu filozoficznym jako doskonaleniu umiejętności podejmowania decyzji klinicznych i poszerzenia terapeutycznej perspektywy. Praktyka Oparta na Wartościach sprzyja dialogicznemu i rozumiejącemu podejściu do pacjenta, ale sam efekt terapeutyczny może być tu jedynie wtórny.
JT: Otwarty Dialog oraz Praktyka Oparta na Wartościach powstały w dwóch różnych kulturach – OD w Skandynawii, POW na wyspach brytyjskich. Czy to miało na nie wpływ?
RK: Twórca podejścia opartego na OD Jaakko Seikkula podkreśla ewolucyjny i procesualny charakter tworzenia się tego sposobu pracy, który jest osadzony w konkretnej rzeczywistości i szerokości geograficznej. Nie da się więc oddzielić specyfiki np. systemu opieki psychiatrycznej w zachodniej Finlandii w latach 80. od procesu kształtowania się OD. Nie jest więc możliwa do wykonania kalka tego podejścia np. w realiach polskich. Seikkula i inni badacze OD zachęcają by sprawdzać, badać, weryfikować, modyfikować OD w innych państwach uwzględniając konkretne warunki i możliwości jego zastosowania, co może prowadzić do stworzenia nowych lokalnych rozwiązań.
AK: POW ma swoje bezpośrednie inspiracje w brytyjskiej (szerzej: anglosaskiej) perspektywie filozofii języka potocznego, chociaż mogę sobie wyobrazić powstanie tego modelu bez tej inspiracji. Być może krytyka myśli abstrakcyjnej (spekulatywnej) czy teorii wartości oderwanej od codziennej praktyki może być zaletą tej filozofii, której celem jest prowadzenie „badań terenowych” języka (Austin), przyglądanie się, jak rzeczywiście funkcjonują nasze codzienne pojęcia (językowe gry). To może przypominać empiryczno-obserwacyjne podejście tak istotne w praktyce psychiatrycznej. Innym aspektem tej filozofii jest demaskowanie złudzeń poznawczych, gramatycznych iluzji (Wittgenstein), które mogą dawać złudzenie łatwych rozwiązań problemów zdrowia psychicznego (np. podanie ostatecznej „prawdziwej” definicji zaburzenia psychicznego, zwycięstwo psychiatrii opartej na dowodach, radykalny przełom w psychofarmakologii itp.). Wspomniana idea filozoficznej terenowej pracy zespołowej Austina pozwala na współpracę z innymi podejściami (np. fenomenologicznymi) oraz współpracę między praktykami.
JT: OD też ma swoje filozoficzne umocowanie. Jaakko Seikkula razem z Tomem Erikiem Arnkilem odwołują się do filozofii dialogu Martina Bubera i Emanuela Levinasa czy do polifoniczności Michaiła Bachtina…
RK: Podejście to jest integratywne, tzn. korzysta z podejść psychoanalitycznych, systemowych, terapii rodzin, terapii dostosowanej do potrzeb i innych. Istotne jest, by wciąż weryfikować i sprawdzać, co jest możliwe w danych warunkach. OD korzeniami sięga do filozofii dialogu i czerpie garściami od wspomnianych filozofów (dodałabym do tego grona jeszcze Michela Foucaulta), uprawiając nieskończony taniec pomiędzy teorią i praktyką.
JT: W obu podejściach kryzys psychiczny ujmuje się jako część większego pola społecznego, dialogicznego, aksjologicznego. Dlaczego ma to tak duże znaczenie?
RK: Można by sobie postawić pytanie: czy kryzys jest kiedykolwiek sprawą indywidualną lub w jakim wymiarze? Gdy spotykam się sam na sam z klientem, to ze względu na to, że żyjemy w relacjach społecznych, w tzw. dialogach wewnętrznych, które klient prowadzi sam ze sobą, zawsze pojawiają się osoby ważne i bliskie. Trudno też znaleźć osobę, która nie byłaby w jakikolwiek sposób powiązana z systemem opieki, leczenia, wsparcia, instytucjami pomocowymi, zawodowymi itd. Pracujemy więc zawsze w powiązaniach z jakąś siecią klienta – osobistą, medyczną, zawodową. W OD pytanie nie brzmi więc „czy pracować z siecią społeczną?”, ale „jak z nią pracować?”.
JT: Andrzeju, o POW mówisz i piszesz od prawie od dekady.
AK: W kontekście polskim można powiedzieć, że rzeczywistość systemowa i kultura zdrowia psychicznego niejako dogania nieco utopijne założenia POW. W obrębie samej perspektywy POW pojawiła się próba dialogu i szukania zbieżności z podejściem fenomenologicznym, które ma ujawniać bogactwo doświadczenia kryzysowego oraz docenienie terapeutycznej funkcji sztuki („skierowanie do galerii sztuki”). Ciekawe wydaje się przeniesienie modelu POW na inne obszary medycyny (np. chirurgia). Osobiście uważam, że POW zgodne jest z aktualnie dyskutowanym podejściem psychiatrii enaktywnej (która co ciekawe bardzo przypomina idee rozwijane kiedyś przez Kępińskiego).
JT: Jakie jest aktualnie w Polsce zainteresowanie podejściami w rodzaju OD i POW?
AK: POW w naszym kraju jest podejściem nieznanym i promowanym przez Fundację OSFP, jednak wydaje się zgodna z przemianami w polskiej psychiatrii. Chodzi szczególnie o powstawanie i rozwój Centrów Zdrowia Psychicznego. Aktualnie Fundacja organizuje warsztaty, które odbędą się w Warszawie i Lublinie. Pojawiają się próby wdrożenia modelu w różnych rejonach. Ciekawe wydaje się wskazanie Werdiego van Stadena, że południowo-afrykańską wersją POW jest rządowa inicjatywa określana jako „Batho Pele” („bliżej ludzi”).
RK: OD pojawił się w Polsce w 2011 r., kiedy na II Forum Psychiatrii Środowiskowej we Wrocławiu zebrali się specjaliści z północnej Europy i przedstawili specyfikę pracy w tej modalności. Swoją działalność rozpoczęła wówczas fundacja Polski Instytut Otwartego Dialogu, która do obecnej chwili organizuje roczne kursy z pracy w podejściu OD. Obserwując zainteresowanie OD w Polsce odnoszę wrażenie, że na początku było ono większe. Organizowano konferencje, spotkania, nagrywano filmy, w których prezentowano specyfikę i główne założenia. W kilku ośrodkach po pierwszych szkoleniach personelu zaczęto stosować OD w pracy z pacjentami i ich rodzinami, jednak ze względów na brak dalszego finansowania programy te musiały zostać zamknięte. Obecnie w kilku ośrodkach w Polsce (np. Warszawa, Koszalin, Nowy Targ, Wieliczka) pracują zespoły, które przeszły szkolenie w podejściu OD i praktykują w Środowiskowych Centrach Zdrowia Psychicznego ten sposób pracy.
JT: POW i OD sprzyjają innej niż azylowo-farmakologiczna praca lekarza-psychiatry. Jaką lekarz może pełnić w nich rolę?
RK: Jedną z zasad OD jest tolerancja niepewności. Terapeuci dialogiczni nie dążą do kontrolowania danej sytuacji, lecz starają się być częścią wspólnego procesu terapeutycznego odbywającego się w danej chwili. Nie próbują planować tego, co się wydarzy, ani nadawać formy terapii poprzez wyuczone metody interwencji. W tym znaczeniu wszyscy uczestnicy są na równi. Nie oznacza to jednak rezygnacji ze swojej wiedzy i kompetencji. To np. lekarz ma wiedzę na temat specyfiki poszczególnych środków farmakologicznych, to pracownik socjalny wie, jakie w danej sytuacji są możliwe do zrealizowania formy wsparcia socjalnego.
AK: Według POW kierownikiem teamu eksperckiego może być każdy z ekspertów, lekarz psychiatra nie pełni tutaj centralnej funkcji i nic nie stoi na przeszkodzie, aby był on uwrażliwiony na społeczne wartości pacjentów i ich rodzin. Na ogół zaś psychiatra w związku ze swym medycznym wykształceniem skłania się do podejścia biologicznego (rola genów, biologicznych predyspozycji, skuteczności leków) i znajomością działania, skuteczności i profilu klinicznego leków. W tym sensie broni elementu evidence-based w decyzjach klinicznych (np. możliwe rokowanie, psychofarmakologia). Model decyzji jaki proponuje POW z natury musi wykraczać poza szpital i przychodnię ku otoczeniu i naturalnemu środowisku pacjenta. W tym wspierałby rozwiązania proponowane przez Open Dialog.
JT: Kilka lat temu w Fundacji Otwarte Seminaria Filozoficzno-Psychiatryczne chcieliśmy zaaranżować spotkanie Jaakko Seikkuli z włoskiem filozofem, psychiatrą i psychoterapeutą Giovannim Stanghellinim, autorem książki Lost in Dialogue wydanej w oxfordzkiej serii „International Perspectives in Philosophy and Psychiatry”. Co mogłoby wyniknąć z tego spotkania?
AK: Zapewne to, co mogłoby zainteresować fenomenologa w podejściu Open Dialog, to doświadczenie dialogiczne i siła relacji. Wydaje się, że różne tradycje terapeutyczne wykazują zadziwiającą zbieżność.
JT: Jaka jest przyszłość psychiatrii?
RK: Nie mam odpowiedzi na to pytanie. Chyba nie śmiałabym pełnić roli proroka. Pozwolę więc sobie przytoczyć moje pierwsze reakcje na to pytanie. Są to: lęk, smutek i przerażenie wobec tego, jaką psychiatrię tworzymy tu i teraz w Polsce, wobec rozdźwięku między potrzebami i wiedzą, co może pomagać i leczyć, a tym, w jaki sposób to jest realizowane. Ale pojawiła się też nadzieja i zaufanie do procesu i ludzi, którzy dostrzegają tę rzeczywistość i głośno mówią o trudnościach, z którymi boryka się opieka psychiatryczna w naszym kraju. Tych głosów jest coraz więcej i są one coraz bardziej słyszalne w przestrzeni publicznej.
Gdyby pytanie brzmiało „czego życzyłabym sobie, jeśli chodzi o psychiatrię?”, to odwołując się do swojego zawodu psychoterapeutki, chciałabym, żeby zawód ten nie był aż tak bardzo potrzebny.
AK: Oczywiście trudno prorokować, ale jesteśmy chyba skazani na obecność odmiennych kultur terapeutycznych, bardziej jawne mówienie o założeniach aksjologicznych każdej z form terapii, nastawienie na klienta. Jednocześnie trudno sobie wyobrazić zatrzymanie rozwoju psychofarmakologii i towarzyszącej temu nadziei na medyczne efektywne wsparcie osób z zaburzeniami psychicznymi. Natomiast przyszłość psychiatrii w Polsce zależy w znacznym stopniu od dobrej woli decydentów politycznych, konsekwentnej postawy samych ekspertów i aktywności społeczeństwa obywatelskiego. Perspektywa POW wydaje się nieco bezbronna wobec konfliktu interesów politycznych i biznesowych, korupcji oraz prób faszyzacji społeczeństwa. Wspomniany przeze mnie model południowo-afrykański „Batho Pele” został wprowadzony w roku 1987 przez administrację Nelsona Mandeli, czyli był efektem politycznej determinacji osoby i środowiska, które chcą konsekwentnie zmieniać państwo i jakość życia obywateli. Być może, nawiązując do aktualnej sytuacji społeczno-politycznej, czytelnicy zetknęli się z listem Jurija Zakala, Wiceprezesa Stowarzyszenia Psychiatrów Ukrainy, który pisze: „Dyktator jest rodzony przez tłum i wyrzucany przez lud”.
JT: Dziękuję za rozmowę.
■
Andrzej Kapusta – dr hab. nauk o poznaniu i komunikacji społecznej, Prof. Filozofii UMCS, wiceprezes Fundacji OSFP, kierownik Zespołu Badawczego Wiedza Ekspercka i Procesy Decyzyjne UMCS
Renata Krawczyk – dr nauk społecznych, adiunkt na Wydziale Pedagogiki i Psychologii UMCS, certyfikowana psychoterapeutka, terapeutka Otwartego Dialogu, wiceprezeska Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Integratywnej
Jakub Tercz – dr nauk humanistycznych, prezes Fundacji OSFP, specjalista ds. partnerstw lokalnych w Mokotowskim Centrum Zdrowia Psychicznego przy Instytucie Psychiatrii i Neurologii
Zdjęcia w serwisie: www.stock.chroma.pl, www.123rf.com, archiwa autorów i redakcji
