Polemika ze Stanowiskiem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz Konsultanta krajowego w dziedzinie psychiatrii „Wytyczne dla lekarzy psychiatrów, dotyczące wydawania orzeczenia stwierdzającego zagrożenia dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej jako przesłanki legalnego przerwania ciąży”

W dniu 16.10.2024 r. Polskie Towarzystwo Psychiatryczne (dalej: PTP) zatwierdziło dokument pt. Stanowisko Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz Konsultanta krajowego w dziedzinie psychiatrii „Wytyczne dla lekarzy psychiatrów, dotyczące wydawania orzeczenia stwierdzającego zagrożenia dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej jako przesłanki legalnego przerwania ciąży”(dalej: Stanowisko lub Wytyczne).

Zespół odpowiedzialny za przygotowanie Stanowiska: Piotr Gałecki, Rafał Kubiak, Dominika Dudek, Janusz Heitzman, Małgorzata Urban-Kowalczyk, Agata Szulc.

Uwagi ogólne

Stanowisko Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz Konsultanta krajowego w dziedzinie psychiatrii dotyczy budzącej żywe kontrowersje i wrażliwej społecznie kwestii legalnego przerywania ciąży. Odnosi się do stosowania przez psychiatrów przepisów ustawy o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży.

Według naszej wiedzy Stanowisko nie było poddane dyskusji ani w środowisku psychiatrów, ani wśród członków PTP. Nie znamy też żadnych komentarzy opublikowanych po jego ogłoszeniu.

Stanowisko PTP i Konsultanta krajowego w dziedzinie psychiatrii budzi jednak szereg wątpliwości, na które chcemy wskazać w naszej polemice.

1. Stanowisko dotyczące kwestii medycznych, zatwierdzone przez towarzystwo naukowe o charakterze ogólnopolskim i Konsultanta krajowego w dziedzinie psychiatrii nie zawiera literalnie żadnych odniesień do literatury naukowej, a w szczególności w żaden sposób nie odwołuje się do aktualnej wiedzy medycznej prezentowanej w czasopismach naukowych, do wyników badań naukowych, przeglądów literatury czy metaanaliz dotyczących przedmiotowego zagadnienia.
2. Poza ogólnikowymi stwierdzeniami dotyczącymi procesu diagnostycznego zaburzeń i chorób psychicznych (które jednak nie dają lekarzom praktykom żadnych użytecznych narzędzi, aby zmierzyć się z bardzo trudnym wyzwaniem orzeczniczym), dokument nie opiera się na żadnych dowodach naukowych. Innymi słowy, nie jest evidence-based, a taki charakter winno mieć Stanowisko towarzystwa naukowego.
3. Dokument przedstawia aktualny stan prawny w sposób wybiórczy i powierzchowny, a w niektórych aspektach w sposób jawnie tendencyjny.
4. Stanowisko jest pod pewnymi względami niespójne i wewnętrznie sprzeczne.

W naszej ocenie Stanowisko nie spełnia standardów merytorycznych, których należałoby oczekiwać od tak ważnych społecznie instytucji jak ogólnopolskie towarzystwo naukowe i Konsultant krajowy. W istocie dokument ceduje odpowiedzialność za treść orzeczeń na lekarzy psychiatrów i obwarowuje wydawanie ich warunkami, które w praktyce są trudne czy wręcz niemożliwe do spełnienia, jeśli mają być wydawane z zachowaniem należytej staranności. Dokument nie dostarcza narzędzi opartych na dowodach naukowych, które byłyby merytoryczną wskazówką w podejmowaniu decyzji tak trudnych pod względem diagnostycznym, terapeutycznym i etycznym. Przedstawienie Stanowiska w taki sposób jest z pewnością niesatysfakcjonujące zarówno dla zwolenników, jak i przeciwników obowiązującego w Polsce rozwiązania prawnego, którzy oczekiwaliby obiektywnego przedstawienia danych naukowych i dobrych praktyk klinicznych w tym zakresie. Co więcej zastosowanie się do tak przygotowanych Wytycznych naraża orzekających lekarzy na zarzut wykonywania zawodu niezgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, co stoi w sprzeczności z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz art. 8 Kodeksu Etyki Lekarskiej. Może to pociągać za sobą realne konsekwencje na gruncie prawa karnego, cywilnego i odpowiedzialności zawodowej.

Po przedstawieniu ogólnych zastrzeżeń do treści dokumentu, należy odnieść się do zawartych w nim konkretnych zapisów.

Uwagi szczegółowe

Treść Stanowiska, do której czyniono komentarz została ujęta w cudzysłowie.

Trudno nie uznać za niezgodne ze zdrowym rozsądkiem przedstawienie obok siebie tezy, że „Poświęcenie dobra w postaci życia dziecka poczętego musi być jednak uzasadnione poważnym zagrożeniem dla zdrowia kobiety ciężarnej. Tylko bowiem wówczas będzie to społecznie usprawiedliwione”, a nieco dalej uzasadniania, iż „Ustawodawca nie wymaga, aby zagrożenie było bezpośrednie. Dla stwierdzenia stanu zagrożenia w kontekście omawianej przesłanki nie jest zatem konieczne, by zagrożenie dla zdrowia psychicznego kobiety ciężarnej w najbliższym czasie się urzeczywistniło, ani też urzeczywistnienie to nie musi być nieuniknione choćby w dalszej perspektywie czasowej”. I dalej: „Należy uwzględnić, że nie da się z całą pewnością stwierdzić związku przyczynowo skutkowego z ciążą, gdyż zaburzenia psychiczne (zwłaszcza te ciężkie, np. psychotyczne) mają wieloczynnikową etiologię”.

Trudno wyobrazić sobie, aby poważne zagrożenie nie było zagrożeniem bezpośrednim, nie musiało się urzeczywistnić w najbliższym czasie, nie musiało być nieuniknione i nie można byłoby stwierdzić powiązania przyczynowo-skutkowego (w tym przypadku z ciążą). Jest to dalece odbiegające od aktualnej praktyki orzeczniczej, która nakazuje szukać typowych związków przyczynowo-skutkowych, bezpośrednich i prawdopodobnych, nie zaś hipotetycznych, które mogą (choć wcale nie muszą!) zaistnieć w nieokreślonej przyszłości.

Autorzy słusznie zauważają, że zdecydowana większość chorób i zaburzeń psychicznych ma wieloczynnikową etiologię, co oznacza, że nie ma jednego, a czasem nie ma nawet głównego czynnika powodującego pojawienie się objawów psychopatologicznych. Z tego powodu zrezygnowano, w aktualnie najbardziej rozpowszechnionych systemach diagnostycznych ICD i DSM, z klasyfikacji opartej na podziałach wynikających z postulowanej przyczyny, na rzecz klasyfikacji opierającej się na podobieństwie w zakresie symptomatologii (obrazu klinicznego) dla większości chorób i zaburzeń psychicznych. Wynika to z obserwacji, że obraz kliniczny nie wskazuje jednoznacznie na przyczynę (to samo zaburzenie może wynikać z różnych przyczyn), ale również ta sama przyczyna u różnych osób może powodować różny obraz kliniczny lub w ogóle nie prowadzić do wystąpienia patologicznych objawów. Psychiatria, jako dziedzina wiedzy medycznej, nadal wyjątkowo słabo radzi sobie z przewidywaniem wystąpienia chorób i zaburzeń psychicznych nawet w zdefiniowanych grupach ryzyka. Problemem jest również przewidywanie ciężkości przebiegu w chorobach i zaburzeniach, które już wystąpiły.

To wszystko powoduje, że postulowana w Wytycznych analiza musi być z założenia wysoce subiektywna i jako taka jest pozbawiona zarówno realnej wartości predykcyjnej, jak i waloru wiedzy medycznej.

Odnosząc się do stwierdzenia „Wychodząc z przedstawionych założeń teoretycznych należy uznać, że przerwanie ciąży będzie dozwolone, jeśli jest adekwatnym środkiem do zażegnania zdiagnozowanego zagrożenia”, należałoby w pierwszej kolejności zapytać, czy istnieją jakiekolwiek dowody naukowe, które mogłyby potwierdzić tę tezę?

Czy są jakiekolwiek badania naukowe, w których przerywanie ciąży badane jest jako „środek do zażegnania zdiagnozowanego zagrożenia”, czyli – w tym przypadku – wystąpienia czy nasilenia zaburzeń psychicznych?

W rzeczywistości trudno nawet wyobrazić sobie tego rodzaju protokół badawczy. Trudno przypuszczać, aby tego rodzaju badanie uzyskało aprobatę jakiejkolwiek komisji bioetycznej. Trudno, bo należałoby potraktować aborcję jako zabieg leczniczy w psychiatrii (!) i poddać tę procedurę wszechstronnej ocenie, tak jak poddaje się wszystkie metody lecznicze w medycynie.

Jak więc ustalić adekwatność tak doniosłego w skutki środka, nie mając do dyspozycji wiedzy medycznej w tym zakresie? Kolejny raz lekarz psychiatra, który będzie orzekał w tej sprawie, będzie się opierał na własnej, z konieczności subiektywnej ocenie.

Kluczowym elementem analizy adekwatności postępowania profilaktycznego lub terapeutycznego jest porównanie z innymi dostępnymi metodami o udowodnionej skuteczności. W psychiatrii najprostszy podział metod leczniczych to podział na leczenie biologiczne i psychospołeczne. W domenie leczenia biologicznego stosowane są głównie leki, choć zastosowanie mają również metody takie jak np. elektrowstrząsy, przezczaszkowa stymulacja magnetyczna, czy – w stanach opornych na standardowe leczenie (aktualnie rzadko stosowane) – metody neurochirurgiczne. W domenie leczenia i wsparcia psychospołecznego najszerzej stosowane są różne modalności wsparcia psychologicznego, psychoterapii i socjoterapii. Dobór właściwych metod terapeutycznych jest jednym z aspektów wszechstronnego szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie psychiatrii.

Wydaje się jednak oczywiste, że drabina postępowania leczniczego nakazuje zaczynać od metod najmniej inwazyjnych, przechodząc do bardziej inwazyjnych, od obarczonych najmniejszym ryzykiem, do tych o podwyższonym ryzyku, od tych, których skutek jest odwracalny, do tych, które prowadzą do trwałych zmian w organizmie.

Nie trzeba również przekonywać, że standardem postępowania lekarskiego – niezależnie od dziedziny medycyny – jest, aby podczas wyboru metody leczenia w analizie efektywność / ryzyko u kobiet w ciąży uwzględniać również ryzyko dla płodu. Czytając Wytyczne można zauważyć, że w całym dokumencie, gdy pisze się o wyborze metody, nie akcentuje się potrzeby dokonania analizy zasadności wyboru aborcji w odniesieniu do metod leczenia o udowodnionej skuteczności ani też dokonania analizy dotychczas zastosowanych metod leczniczych. Mimo że dokument przytacza też elementy postępowania lekarskiego, które wydają się oczywiste z punktu widzenia obowiązującego prawa (jak np. fakt, że lekarz może wydać orzeczenie jedynie po osobistym zbadaniu, co wynika z art. 11 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego), do tego aspektu zupełnie się nie odnosi. Pominięcie dogłębnej analizy adekwatności dokonania zabiegu aborcji w zasadzie przekreśla wartość merytoryczną tak sformułowanych Wytycznych jako niezgodnych z zasadami sztuki lekarskiej i zdrowym rozsądkiem.

Czytając dalej, wymienia się, co „w swoim orzeczeniu lekarz psychiatra powinien zatem stwierdzić:

• czy rozpoznaje daną jednostkę chorobową związaną z ciążą, która może zagrażać zdrowiu psychicznemu kobiety ciężarnej;

• czy wystąpienie tego zaburzenia psychicznego indukuje takie zagrożenie, które jest na tyle istotne, że może uzasadnić przerwanie ciąży oraz

• czy wykonanie zabiegu zażegna lub co najmniej zniweluje to zagrożenie (zabieg powinien rokować pozytywnie w aspekcie usunięcia niebezpieczeństwa dla zdrowia psychicznego kobiety ciężarnej)”.

Widać tu, jak nieprecyzyjnie zdefiniowany jest przedmiot rozważań zawarty w Wytycznych.

Pierwszy punkt mówi o „jednostce chorobowej”, drugi o „zaburzeniu psychicznym”, trzeci o „niebezpieczeństwie dla zdrowia psychicznego”. Trzeba sobie zdawać sprawę, że na gruncie prawa i wiedzy medycznej nie są to tożsame terminy.

Pierwszy („jednostka chorobowa”) jest tożsamy z chorobą psychiczną, co z kolei na gruncie prawa jest tożsame z zaburzeniami psychotycznymi.

Drugi („zaburzenie psychiczne”) w zasadzie dotyczy wszystkich zespołów objawowych zdefiniowanych w klasyfikacjach chorób i zaburzeń psychicznych – niezależnie od stopnia ciężkości.

Trzeci („niebezpieczeństwo dla zdrowia psychicznego”) jest na tyle mglisty i niedookreślony, że trudno go odnieść do domeny wiedzy medycznej. Co ważne, Wytyczne nie precyzują, czy spełnione powinny być wszystkie przesłanki, czy tylko jedna z nich (!).

W dalszej kolejności trzeba odnieść się do stwierdzenia: „Należy przypuszczać, że w wielu przypadkach lekarz psychiatra będzie wydawał zaświadczenie o stanie zdrowia dla pacjentki ciężarnej po jednorazowej konsultacji w szpitalu niepsychiatrycznym lub w ambulatorium”, które jest już próbą sugerowania (czy nawet narzucenia?) bardzo szybkiego trybu wydawania wyjątkowo skomplikowanych orzeczeń. Warto to podkreślić, gdyż opisana w dokumencie procedura wydawania orzeczeń jest na tyle złożona, że wydawanie tego rodzaju zaświadczeń w trakcie jednej wizyty sugerowałoby brak należytej staranności ze strony specjalisty. Procedura powinna obejmować przeprowadzenie rzetelnego wywiadu (najlepiej popartego wywiadem obiektywnym zebranym od osób z otoczenia pacjenta), pogłębioną ocenę w zakresie diagnozy, możliwości terapeutycznych, korzyści i ryzyka związanego z aborcją, a następnie wyczerpujące poinformowanie pacjenta i wydanie zaświadczenia. Trudno sobie wyobrazić wykonanie tych wszystkich czynności jednoosobowo podczas jednorazowej wizyty.

Jest to warte podkreślenia, gdyż w środowisku psychiatrów pojawiały się już głosy, że jednoosobowe orzekanie w tak doniosłej sprawie nie jest rozwiązaniem, które należy promować. Nawet jeśli orzeczenie nie ma być, jak sugerują autorzy Stanowiska, „skierowaniem na aborcję”, to w istocie jest jednym z kluczowych warunków jej dokonania. Szukając analogii procesu decyzyjnego w medycynie o podobnej randze i ciężarze etycznym, może nią być decyzja zakończenia życia, np. w sytuacji zaprzestania terapii uporczywej. Jest to decyzja, która co do zasady powinna być podejmowana w zespole specjalistów, nie zaś jednoosobowo. Przemawia za tym szereg przesłanek, spośród których za bardzo istotną należy wskazać uniknięcie ryzyka subiektywizmu w podejmowaniu decyzji.

Tego rodzaju sytuacje (np. związane z rozpoznaniem śmierci mózgowej i podjęciem decyzji o niepodtrzymywaniu życia) są obwarowane dość rygorystycznymi i opisanymi kryteriami oceny, które wynikają z wiedzy medycznej oraz są regulowane poprzez art. 43a ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. W sytuacji orzeczeń, których przedmiotem są Wytyczne PTP i Konsultanta krajowego w dziedzinie psychiatrii, nie mamy tak jednoznacznie opisanych kryteriów medycznych i zaleceń odnośnie podejmowania decyzji, ale mimo to nie zaleca się podejmowania decyzji w zespole i sugeruje się wręcz szybką ścieżkę orzeczniczą. Jeszcze raz trzeba podkreślić – tak sformułowane Wytyczne czynią naszym zdaniem zadanie niewykonalnym, jeśli ma być przeprowadzone z należytą starannością wymaganą przez prawo.

„Kierując się aktualną wiedzą medyczną oraz doświadczeniem w zakresie psychiatrii można jednak wskazać pewne stany, których wystąpienie może lec u podstaw wydania omawianego orzeczenia”.
To właśnie powinna być kwintesencja i główna treść stanowiska PTP – nie zaś jedynie przedstawienie sytuacji prawnej i wskazówek formalnych dokonywania czynności orzeczniczych przez psychiatrów. Niestety dokument nie zawiera rozwinięcia tego akapitu i nie przedstawia szczegółowych informacji, które można uznać za oparte na zasadach EBM (Evidence-Based Medicine).

„Brak rozpoznania zaburzenia psychicznego nie jest tożsamy ze zdrowiem psychicznym. Rozpoznania zaliczane do zaburzeń psychicznych, którym zwyczajowo przypisuje się mniejsze znaczenie, mogą okazać się przesłanką przemawiającą za zagrożeniem zdrowia lub życia. Znaczenie ma nie tylko diagnoza, ale także dotychczasowy przebieg leczenia, efekty terapeutyczne, współpraca pacjentki w leczeniu, dynamika i utrzymywanie się objawów. Ważne jest również uwzględnienie czynników nasilających lub sprzyjających pojawieniu się zaburzeń psychicznych, czynników ryzyka samobójstwa, ale także czynników chroniących”. Cały akapit jest napisany bardzo ogólnie (zbyt ogólnie, aby być jakąkolwiek merytoryczną wskazówką dla lekarzy psychiatrów), językiem potocznym, bez odniesienia do literatury naukowej. Dodatkowo należy zauważyć, że akapit sugeruje, że psychiatra powinien czy też może oceniać „zdrowie psychiczne” nawet w sytuacji braku rozpoznania zaburzenia psychicznego. Sugeruje, iż lekarz powinien (choć brak do tego odpowiednich narzędzi oceny ryzyka) umieć przewidzieć przyszłe wystąpienie zaburzeń czy choroby psychicznej.

Jest to zadanie, które dotychczas nie udało się w kontekście żadnej z chorób psychicznych i jest obarczone dużym ryzykiem błędu – w tym przypadku błędu brzemiennego w skutki. Trudno uznać, że to stwierdzenie nie kłóci się z wcześniej cytowanym, które mówi, że „Poświęcenie dobra w postaci życia dziecka poczętego musi być jednak uzasadnione poważnym zagrożeniem dla zdrowia kobiety ciężarnej. Tylko bowiem wówczas będzie to społecznie usprawiedliwione”.

„Stąd też należy rekomendować wydanie orzeczenia wyłącznie po osobistym zbadaniu pacjentki, zebraniu wywiadu oraz przedstawieniu informacji medycznej”. Tego rodzaju rekomendacja wydaje się niepotrzebnym stwierdzeniem, gdyż obowiązek wydawania orzeczenia o stanie zdrowia osoby z zaburzeniami psychicznymi po osobistym zbadaniu wynika z art. 11 ust. 1 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Podobnie zebranie wywiadu jest obowiązkowym elementem badania lekarskiego i nie wymaga przypominania. To samo dotyczy obowiązku przedstawienia informacji medycznej. W obliczu faktu, że są to Wytyczne Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego i Konsultanta krajowego w dziedzinie psychiatrii, ten akapit wydaje się nie wprost przekazywać treść „rekomendujemy, aby wydający orzeczenia spełniali wymogi prawa dotyczące pracy lekarzy”. Oczywiście każde przypomnienie tego rodzaju jest cenne, ale jeśli rekomendacje mają przypominać obowiązujące normy prawne, to nie ma powodu, aby czyniły to wybiórczo.

„Jak wspomniano wcześniej, zagrożenie dla zdrowia kobiety nie zostało dookreślone jako bezpośrednie, a zatem konsultant-psychiatra powinien niejako antycypować dalszy rozwój objawów psychopatologicznych wraz z ich potencjalnymi negatywnymi konsekwencjami dla różnych sfer życia kobiety, a także możliwościami terapii i rokowaniem, które nie może ulec zmianie bez modyfikacji sytuacji związanej z ciążą”. Warto kolejny raz podkreślić, że przewidywanie dalszego rozwoju objawów jest zadaniem obarczonym dużym ryzykiem błędu. Przebieg zaburzeń psychicznych jest zmienny osobniczo i zależny od wielu czynników, z których (często) żaden nie może być uznany za przeważający. Psychiatrzy nie dysponują narzędziami służącymi do przewidywania przebiegu zaburzeń i chorób psychicznych – tego rodzaju oceny dotyczące przebiegu i rokowania należy zawsze formułować ostrożnie, a często jest to możliwe dopiero po dłuższym okresie obserwacji. Całe przytoczone zdanie, wydaje się sugerować jedną, dość oczywistą tezę, która jest bardziej czytelna, gdy odczytamy zdanie od tyłu – ciąża powoduje potencjalnie negatywne konsekwencje dla różnych sfer życia kobiety, co może (choć nie musi) nasilić objawy psychopatologiczne. To zdanie jest prawdziwe dla większości kobiet w ciąży, które doświadczają niekorzystnych dolegliwości fizycznych i emocjonalnych, co może odbijać się na ich sprawności fizycznej, intelektualnej, zawodowej i rodzinnej, nasilać stres i w konsekwencji nasilać objawy psychopatologiczne. Mgliste sformułowanie przesłanki, jako zagrożenia dla zdrowia (jakiegokolwiek) otwiera również furtkę, aby traktować typowe, związane z fizjologią ciąży, łagodne i przejściowe zmiany dotyczące stanu psychicznego, jako wystarczające, aby zastosować to rozwiązanie prawne. W istocie oznacza to aborcję „na życzenie”.

„W tym kontekście wymaga przeanalizowania przez psychiatrę spodziewanej reakcji emocjonalnej kobiety na świadomość choroby dziecka i jego nieuniknionej śmierci, psychicznej reakcji na przerwanie ciąży, ale także na potencjalne zagrożenie dla własnego zdrowia lub życia. Może to skutkować nawet skrajnie nasilonymi objawami psychopatologicznymi, w tym lękowymi, dezorganizującymi codzienne funkcjonowanie. W tym wypadku struktura osobowości, mechanizmy regulacji emocji i radzenia sobie ze stresem mają istotne znaczenie, nawet jeśli kobieta nie ma objawów poważnego (np. psychozy) zaburzenia psychicznego”. Tu autorzy dokumentu sugerują odbiorcom szczególne sytuacje kliniczne uzasadniające pogorszenie zdrowia psychicznego („świadomość choroby dziecka„). Choć nie jest to domeną psychiatrii, warto zauważyć, że metody diagnozy chorób płodu in utero mają różną trafność i rzetelność, co sprawia, że należy podchodzić do nich jako do mniej lub bardziej prawdopodobnych. W tym kontekście „świadomość choroby dziecka” powinna być zobiektywizowana i uprawdopodobniona koniecznością przedstawienia (najlepiej w postaci zaświadczenia lekarskiego) aktualnego etapu diagnozy schorzenia płodu, rokowania odnośnie leczenia, niepełnosprawności czy zagrożenia śmiercią płodu.

Lekarz psychiatra, nie będąc specjalistą w tym zakresie, powinien się opierać również na opinii właściwego specjalisty, aby prawidłowo ocenić reakcję emocjonalną kobiety, która może być adekwatna albo nadmiarowa, lub też wynikać z jej własnej, błędnej interpretacji wyników badań diagnostycznych.

Trzeba dodatkowo jasno wskazać, iż ocena struktury osobowości, mechanizmów regulacji emocji i radzenia sobie ze stresem nie jest domeną lekarzy psychiatrów. Jest to domena oceny psychologa i jeśli PTP rekomenduje przeprowadzenie takiej oceny, należy uznać, że do rzetelnego przygotowania takiej opinii potrzebna jest współpraca lekarza psychiatry ze specjalistą w dziedzinie psychologii klinicznej.

„Optymalne wydaje się przedstawienie w zaświadczeniu wystawianym przez lekarza swego rodzaju wywodu z opinii psychiatrycznej, uzasadniającego jego wnioski”. Rekomendacja tego typu właściwie przesądza, że tego rodzaju opinia nie może by przygotowana w trakcie jednej wizyty. W przeciwnym wypadku zachodzi podejrzenie braku należytej staranności wykonywania zawodu lekarza.

„Zdarza się, że pacjent wprowadza w błąd lekarza psychiatrę co do swojego stanu zdrowia psychicznego. Warto zaznaczyć, że pacjenci mogą przedstawiać się w lepszym albo gorszym świetle a nawet wprowadzać w błąd lekarza. To nie zwalnia lekarza psychiatry ani żadnego innego lekarza z obowiązku postawienia właściwej diagnozy”. Lekarz ma obowiązek dochowania należytej staranności (art. 8 Kodeksu Etyki Lekarskiej – Lekarz przeprowadza i dokumentuje postępowanie diagnostyczne, lecznicze lub zapobiegawcze z należytą starannością, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, poświęcając temu niezbędny czas). Obowiązek „postawienia właściwej diagnozy” nie wynika z żadnego aktu prawnego, gdyż żadnego rodzaju szkolenie nie pozwala uniknąć wprowadzenia w błąd poprzez kłamstwo, oszustwo (np. przez przedstawienie fałszywych dokumentów). Autorzy przemilczają w treści Wytycznych niezbywalne prawo lekarza wynikające z art. 37 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, który „w razie wątpliwości diagnostycznych lub terapeutycznych (…) powinien zasięgnąć opinii właściwego lekarza specjalisty lub zorganizować konsylium lekarskie”. Warto odnieść się też do art. 10 Kodeksu Etyki Lekarskiej, który przypomina, że „Lekarz nie powinien wykraczać poza swoje kompetencje zawodowe przy wykonywaniu czynności diagnostycznych, zapobiegawczych, leczniczych i orzeczniczych. Jeżeli zakres tych czynności przewyższa jego kompetencje, wówczas winien się zwrócić do innego bardziej kompetentnego lekarza”. Szereg aktów normatywnych podkreśla konieczność znajomości narzędzi pracy lekarza i ich ograniczeń, oraz zachęca wręcz do zasięgania opinii w razie wątpliwości.

„Zaznacza w nim, że istnieją przesłanki psychiatryczne zagrożenia życia lub zdrowia związane z ciążą lub że [takowe przesłanki] nie istnieją. Jak wcześniej wskazano, lekarz może w orzeczeniu opisać okoliczności, jeśli uzna to za zasadne, które mogą ograniczać jego kategoryczną opinię”. Tego rodzaju stwierdzenie jest sprzeczne ze zdrowym rozsądkiem, a nawet treścią dokumentu (patrz kolejne zdanie). Nie jest możliwe kategoryczne stwierdzenie istnienia czy też braku przesłanek zagrożenia życia lub zdrowia, jeśli nie ma wystarczających informacji lub są obawy odnośnie do prawdziwości przedstawionych faktów. Zaświadczenie powinno umożliwiać, oprócz stwierdzenia obecności lub braku przesłanek, również brak możliwości wydania kategorycznej opinii, co oczywiście należałoby uzasadnić.

„Zgodnie z przepisami obowiązującymi w Polsce lekarz nie może odmówić wydania orzeczenia o stanie zdrowia na wniosek pacjenta”. Tu niestety autorzy w oczywisty sposób mijają się z prawdą – polskie prawo nie obliguje lekarza do wydawania orzeczenia na wniosek pacjenta. Wydawanie opinii i orzeczeń lekarskich jest elementem wykonywania zawodu lekarza zgodnie z art. 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Zgodnie z ustawą o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta pacjent może wnieść sprzeciw wobec opinii albo orzeczenia lekarza (rozdział 8, art. 31 – 32). Autorzy całkowicie pominęli w Wytycznych zapisy Kodeksu Etyki Lekarskiej, który w sekcji dotyczącej zaświadczeń i orzeczeń lekarskich w art. 42 wyraźnie wskazuje: „Treść dokumentu musi być zgodna z wiedzą i kompetencjami lekarza oraz powinna zawierać rzetelne informacje o stanie zdrowia pacjenta. Nie może być ona formułowana przez lekarza pod presją lub w oczekiwaniu osobistych korzyści”. W kontekście posługiwania się nieprawdziwą informacją o braku możliwości odmowy wystawienia orzeczenia przez lekarza Wytyczne wywierają niezrozumiałą w świetle prawa presję. Uznaje się bowiem, zgodnie ze zdrowym rozsądkiem, że lekarz może odmówić wystawienia zaświadczenia, jeśli odpowiednio to uzasadni.

Niezwykle istotną kwestią z punktu widzenia etyki zawodowej i ewentualnych roszczeń, ale całkowicie pominiętą w Wytycznych, jest ocena stanu psychicznego kobiety ciężarnej w odniesieniu do możliwości wyrażenia świadomej zgody na zabieg aborcji. Nietrudno wyobrazić sobie sytuacje, kiedy ze względu na chorobę psychiczną lub zaburzenia psychiczne (choćby przemijające) będzie dochodzić do ograniczenia lub wyłączenia możliwości świadomego albo swobodnego powzięcia decyzji i wyrażenia woli – odnosząc się wprost do wad oświadczenia woli opisanych w art. 82 ustawy z dnia 23 kwietnia 1963 r. Kodeks cywilny. Naraża to lekarzy wydających orzeczenia na ryzyko postępowań cywilnych, karnych oraz dotyczących odpowiedzialności zawodowej zarówno ze strony pacjentek, jak i ich najbliższych. Osoby te nawet po latach mogą argumentować, że decyzja była podjęta w stanie, który znacznie wpływał na ocenę bieżącej sytuacji i możliwość zrozumienia konsekwencji decyzji o przerwaniu ciąży. Warto zdawać sobie sprawę z tego, że zaburzenia psychiczne o nasileniu, które uniemożliwia wyrażenie świadomej zgody należałoby w tym kontekście uznać za przeszkodę w wykonaniu zabiegu.

Podsumowanie

Stanowisko Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz Konsultanta krajowego w dziedzinie psychiatrii „Wytyczne dla lekarzy psychiatrów, dotyczące wydawania orzeczenia stwierdzającego zagrożenia dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej jako przesłanki legalnego przerwania ciąży” nie opiera się na dowodach naukowych, zawiera fragmenty niespójne i wewnętrznie sprzeczne oraz pomija szereg istotnych zagadnień.

W naszej ocenie Stanowisko nie spełnia kryteriów oczekiwanych od tak prestiżowych instytucji jak Polskie Towarzystwo Psychiatryczne i Konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii. Dokument w istocie przenosi odpowiedzialność za treść orzeczeń na lekarzy psychiatrów, nie daje żadnych narzędzi opartych na dowodach naukowych, które byłyby merytoryczną wskazówką w podejmowaniu decyzji tak trudnych pod względem diagnostycznym, leczniczym i etycznym. Jednocześnie obwarowuje je warunkami, które w praktyce są trudne do spełnienia, jeśli mają być spełnione z zachowaniem należytej staranności.

Na koniec warto przypomnieć, że obowiązek wykonywania zawodu zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej wynika z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz art. 8 Kodeksu Etyki Lekarskiej. Skutkuje to nie tylko obowiązkiem znajomości aktualnej wiedzy medycznej, ale również koniecznością posiadania umiejętności krytycznej oceny literatury naukowej, wystąpień ekspertów, a także przedstawianych wytycznych różnych instytucji w tym towarzystw naukowych i Konsultanta krajowego.

Warszawa, 26.04.2025 r.

lek. Adam Zabrzygraj, specjalista psychiatra
prof. dr hab. Piotr Świtaj, specjalista psychiatra
prof. dr hab. Łukasz Święcicki, specjalista psychiatra