Z Markiem Balickim rozmawia Emilia Grzela
Pod koniec 2024 r. MZ powołało zespół ds. zmian systemowych w CZP, który miał w ciągu kilku miesięcy przedstawić propozycje rozwiązań, ale bez kluczowej decyzji politycznej w sprawie kierunku zmian jego prace grzęzną w szczegółach. I, jak widać, mija już pół roku, a nie mamy ani standardu organizacyjnego CZP, ani rozwiązań ustawowych, które mogłyby zostać przekazane do konsultacji publicznych – mówi Marek Balicki, były minister zdrowia oraz współtwórca koncepcji modelu środowiskowego.
Emilia Grzela: Decyzją Ministerstwa Zdrowia pilotaż Centrów Zdrowia Psychicznego zostanie wydłużony o pół roku, do 31 grudnia 2025 r. Resort argumentuje decyzję tym, że w pierwotnej koncepcji nie stworzono ścieżki wyjścia z pilotażu. Jak ocenia Pan ten ruch?
Marek Balicki: Warto najpierw przypomnieć definicję programu pilotażowego. Jego głównym celem jest przetestowanie nowego modelu organizacji i finansowania, poprzedzające wdrożenie rozwiązań systemowych w całym kraju. Gdy pilotaż się kończy, to – zgodnie z definicją przyjętą w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – powinna nastąpić faza wdrożenia systemowego. Ministerstwo Zdrowia było więc zmuszone do tego, by po raz kolejny przedłużyć pilotaż modelu środowiskowego w psychiatrii osób dorosłych, ponieważ nie udało się wypracować rozwiązań systemowych. Opóźnienie w tym zakresie trwa od czasu, gdy resortem kierował minister Adam Niedzielski. Rozwiązań systemowych nie wypracowuje się z dnia na dzień – wymagają one zmian na poziomie ustaw, przygotowania stosownych aktów wykonawczych oraz zarządzeń prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Wszystko to musi być gotowe przynajmniej na kilka miesięcy przed końcem pilotażu. Jest oczywiście inny sposób jego zakończenia: powrót do dotychczasowego, azylowego modelu opieki psychiatrycznej.
Eksperci skupieni wokół Kongresu Zdrowia Psychicznego spotkali się z minister Leszczyną w styczniu 2024 r. Wówczas przedstawiliśmy pani minister propozycje rozwiązań, które należało wtedy zacząć wdrażać, aby od 1 stycznia 2025 r. przekuć pilotaż CZP na rozwiązanie systemowe. Niestety, nie podjęto wówczas koniecznych decyzji.
Z czego, Pańskim zdaniem, to wynika?
Zasadnicza przyczyna to po prostu brak politycznej decyzji w sprawie zasadniczej – czy wdrażamy model środowiskowy oparty na doświadczeniach pilotażu. Chodzi tu przede wszystkim o finansowanie CZP w drodze ryczałtu, a nie płacenie za pojedyncze usługi, czyli fee-for-service, integrację w ramach Centrów Zdrowia Psychicznego różnych form opieki psychiatrycznej włącznie ze szpitalną oraz odpowiedzialność CZP za określoną populację mieszkańców. Brakuje nam więc kluczowej decyzji w tej sprawie. Pod koniec 2024 r. MZ powołało wprawdzie zespół do zmian systemowych w CZP, który miał w ciągu kilku miesięcy przedstawić propozycje rozwiązań, ale bez owej decyzji jego prace grzęzną w szczegółach. I, jak widać, mija już pół roku, a nie mamy ani standardu organizacyjnego CZP, ani rozwiązań ustawowych, które mogłyby zostać przekazane do konsultacji publicznych.
Ten brak decyzji motywowany jest zapewne problemami finansowymi NFZ. Ale na tle Europy polska psychiatria pozostaje dramatycznie niedofinansowana. W ubiegłym roku na świadczenia psychiatryczne, włącznie z pilotażem obejmującym już połowę dorosłej populacji, przeznaczono tylko 4,3 proc. ogółu wydatków na świadczenia zdrowotne. Tymczasem środowisko postuluje – zgodnie z europejskim minimum – co najmniej 7 proc. Nie dość więc, że w ogóle przeznaczamy na zdrowie niższy procent PKB niż europejska średnia, to z tych środków dajemy jeszcze relatywnie dużo mniej na opiekę psychiatryczną. Jakiejkolwiek zmianie psychiatrycznej powinien więc towarzyszyć wzrost udziału wydatków na psychiatrię w ogólnych wydatkach na świadczenia zdrowotne. Gdyby finansowanie psychiatrii zwiększono chociażby do 6 proc., wówczas środków starczyłoby na wprowadzenie modelu środowiskowego w psychiatrii osób dorosłych, reformę psychiatrii dzieci i młodzieży oraz stworzenie programów specjalistycznych.
Realne zmiany w psychiatrii osób dorosłych blokuje też wyraźna niechęć NFZ na odejście od finansowania fee-for-service. NFZ jest przeciwny finansowania CZP ryczałtem powiązanym z liczbą mieszkańców. Opracowano więc wariant pośredni, polegający na wydzieleniu leczenia szpitalnego i finansowaniu go w oparciu o osobodzień. W tym pośrednim modelu opieka dzienna, ambulatoryjna i środowiskowa byłaby finansowana w zależności od liczby pacjentów, a nie mieszkańców. Wyeliminowano by w ten sposób odpowiedzialność za określoną populację.
Skoro, jak się wydaje, Ministerstwo Zdrowia i NFZ są najbliższe temu pośredniemu modelowi, to jak jego wdrożenie wpłynęłoby na opiekę środowiskową?
W związku ze złożonością systemu, połowiczna reforma może być z perspektywy efektywności ekonomicznej mniej korzystna niż rozwijanie starego modelu. Rozwiązania pośrednie byłyby droższe, ale nie przyniosłyby oczekiwanych korzyści zdrowotnych i psychospołecznych w skali populacji, jakie dałoby całościowe wdrożenie modelu środowiskowego. Tymczasem panuje powszechna zgoda co do tego, że zmiany w systemie opieki psychiatrycznej są konieczne. Stary model opieki dyskryminuje najciężej chorych pacjentów. W większości powiatów – gdyby nie CZP – nie byłoby dostępu do leczenia dziennego i środowiskowego. Zmiany muszą być kompleksowe. Co więcej, oddzielenie leczenia szpitalnego od opieki środowiskowej, ambulatoryjnej i dziennej oraz finansowanie go na podstawie osobodnia cofnie proces deinstytucjonalizacji psychiatrii – szpital otrzyma zapłatę tylko za zajęte łóżko, czego skutków nie trzeba wyjaśniać. A odejście od modelu azylowego było przecież jednym z głównych celów nowego modelu.
Eksperci skupieni wokół Nadzwyczajnego Kongresu Zdrowia Psychicznego opracowali rekomendacje dotyczące rozwiązań ustawowych oraz standardu organizacyjnego centrów zdrowia psychicznego. Co się w nich znalazło?
Rekomendacje grupy roboczej Kongresu Zdrowia Psychicznego i Porozumienia na rzecz realizacji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego w sprawie zmian systemowych w opiece psychiatrycznej dla dorosłych mają trzy części. Pierwsza dotyczy rozwiązań ustawowych, druga – terminu zakończenia pilotażu i końcowego rozliczenia umów pilotażowych, natomiast trzecia – standardu organizacyjnego CZP.
Zawarte w rekomendacjach rozwiązania systemowe wymagają umocowania na poziomie ustawy. Są to między innymi: powołanie Krajowego Centrum Zdrowia Psychicznego, wzrost finansowania psychiatrii, stworzenie programów specjalistycznych oraz określenie zadań podstawowej opieki zdrowotnej w środowiskowym modelu ochrony zdrowia psychicznego.
W tej chwili jedną z pilniejszych kwestii wydaje się opracowanie standardu organizacyjnego CZP. Nie musimy z tym czekać na rozwiązania ustawowe i na zakończenie pilotażu – wystarczy rozporządzenie. Chodzi tu przede wszystkim o jakość realizowanej opieki, zwłaszcza przy tak znaczącym zwiększeniu liczby CZP. Brak standardu niekorzystnie wpłynął na jakość opieki części z nich. Zaproponowany przez nas standard organizacyjny CZP jest oparty na doświadczeniach pilotażu – także tych dotyczących rozwiązań wymagających korekty. Jego przyjęcie, jak już wspomniałem, jest konieczne dla zapewnienia odpowiedniej jakości udzielanej pomocy, którą będzie można ocenić za pomocą wybranych wskaźników. Dokument opisuje strukturę organizacyjną CZP, które powinno oferować pełny wachlarz usług – od lecznictwa szpitalnego po opiekę ambulatoryjną, dzienną i środowiskową. Nie oznacza to jednak, że każde CZP musi mieć własny oddział szpitalny. W tym zakresie centrum może podpisać umowę na podwykonawstwo. Kluczowe jest tu funkcjonalne powiązanie CZP z konkretnym oddziałem – to warunek zapewnienia koordynacji opieki. Pilotaż wykazał również, że nocne dyżury psychologa i pielęgniarki bez zaplecza szpitalnego są złym rozwiązaniem. W najcięższych i nagłych kryzysach psychicznych potrzebna jest zwykle pomoc lekarza psychiatry. Ci pacjenci i tak trafiali więc na izbę przyjęć, a CZP ponosiło niepotrzebne koszty.
Proponowane wymagania kadrowe wynikają z tego, co sprawdziło się w pilotażu. Rekomendacje wzmacniają obecność psychologów, psychoterapeutów, asystentów zdrowienia i koordynatorów opieki, bez udziału których trudno w ogóle mówić o opiece środowiskowej. W standardzie organizacyjnym opisano również szczegółowo zasady działania punktu zgłoszeniowo-koordynacyjnego, który zapewnia pacjentom łatwy kontakt z CZP. Istotne jest również to, że w standardzie uwzględniono zasady udzielania pomocy czynnej, przewidzianej dla pacjentów z najcięższymi zaburzeniami. Ich dotyka najczęściej zjawisko tzw. odwróconej motywacji: im cięższy jest stan, tym większa nieufność do systemu. Dlatego potrzeba tu aktywnej pomocy i działań wyprzedzających. Poza pilotażem NFZ nie finansuje pomocy czynnej. W standardzie opisano też plany terapii i zdrowienia oraz zadania koordynatorów.
Jak obecnie wygląda dialog środowiska psychiatrycznego z Ministerstwem Zdrowia?
Wokół idei wdrożenia modelu środowiskowego w psychiatrii oraz Kongresu Zdrowia Psychicznego powstało prężnie działające środowisko. Przykładem jego działań była organizacja Żółtego Marszu w obronie Centrów Zdrowia Psychicznego, który przeszedł 5 grudnia ub.r. ulicami Warszawy. Niestety, na razie nie do końca przełożyło się to na skuteczny dialog z resortem. Dość powiedzieć, że w ministerialnym zespole ds. zdrowia psychicznego nie znalazł się żaden z twórców koncepcji modelu środowiskowego. Ciągle też jeszcze część środowiska psychiatrycznego zachowuje dystans wobec pilotażu CZP. Ale to się na szczęście zmienia.
■
Zdjęcie: Jakub Tercz (Marek Balicki na III Kongresie Zdrowia Psychicznego)
