Cezary Żechowski
W kontekście opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży, istotny wpływ na jej efektywność i dostępność mają dwa główne modele finansowania i organizacji. Pierwszy model to stabilne finansowanie z NFZ, gdzie płatność następuje za pojedyncze usługi, znane jako „fee-for-service”. Drugi model zakłada płatności ryczałtowe, obejmujące określoną populację i zapewniające kompleksową opiekę wszystkim potrzebującym z danego terenu.
Model „fee-for-service”: ilość kosztem jakości i kompleksowości
Model „fee-for-service” jest zbliżony do funkcjonowania placówek prywatnych, umożliwiając szybkie przyjęcie dużej liczby pacjentów. Pozornie wydaje się efektywny ze względu na możliwość odbycia wielu wizyt w krótkim czasie. Płatność za każdą usługę zachęca do maksymalizacji liczby konsultacji, co może sugerować wysoką wydajność. Jednakże, model ten koncentruje się na indywidualnych świadczeniach, często pomijając kompleksowe działania wymagające koordynacji i głębszego zrozumienia środowiska pacjenta.
Model ryczałtowy (terytorialny): elastyczność i skuteczność w długiej perspektywie
Model ryczałtowy, nazywany tu modelem terytorialnym, reprezentuje odmienną filozofię. W jego ramach Środowiskowe Centrum Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży ma obowiązek zapewnić opiekę wszystkim potrzebującym osobom z danego obszaru geograficznego. Początkowo może wydawać się mniej efektywny z powodu braku sztywno określonego planu wydatkowania środków i większej elastyczności w zarządzaniu nimi. Niemniej jednak, bliższa analiza ukazuje jego znaczące przewagi w kontekście rzeczywistej efektywności i jakości opieki.
Dlaczego model terytorialny jest bardziej efektywny?
Placówki finansowane ryczałtem na populację oferują znacznie więcej dzięki swojej elastyczności i możliwości dostosowania do indywidualnych potrzeb pacjenta. Kluczowe aspekty to:
* Koordynacja działań: Zespoły terytorialne mają czas na koordynację działań zarówno wewnątrz placówki (między specjalistami), jak i między różnymi instytucjami działającymi na danym terenie.
* Znajomość środowiska: Dzięki działaniu na określonym obszarze, placówki te doskonale znają specyfikę lokalnych instytucji, takich jak szkoły, przedszkola, żłobki, ośrodki pomocy społecznej. Współpracują również z wieloma służbami i organizacjami pozarządowymi (NGOs) działającymi na tym samym obszarze.
* Kompleksowe wsparcie: Ta bliskość pozwala na stworzenie opieki, która doskonale rozumie kontekst środowiskowy i relacyjny dziecka. Zespoły mogą identyfikować obszary ubóstwa, zwiększonego ryzyka przemocy czy używania substancji psychoaktywnych, a także instytucje, które mogą pomóc osobom w trudnej sytuacji.
* Interwencja środowiskowa: Kwestia relacyjna i refleksyjna, która wyróżnia placówki terytorialne, prowadzi do ogromnej zmiany jakościowej w niesieniu pomocy. Terapeuci środowiskowi, psychoterapeuci, a czasem nawet psychiatrzy mogą aktywnie uczestniczyć w rozwiązywaniu problemów w środowisku dziecka – w szkole, w rodzinie, w relacjach rówieśniczych. Mogą interweniować w przypadku konfliktów szkolnych, napięć między szkołą a opiekunami dziecka czy między instytucjami. Jest to możliwe wyłącznie w kontekście opieki terytorialnej, podczas gdy model „fee-for-service” praktycznie wyklucza tego rodzaju działania.
* Prewencja i długoterminowe efekty: Model terytorialny, poprzez holistyczne podejście do dziecka, jego rodziny i rówieśników, skuteczniej zapobiega długotrwałym hospitalizacjom, wielokrotnym kryzysom, próbom samobójczym czy samookaleczeniom. Umożliwia dziecku utrzymanie się w szkole, przedszkolu i pomaga w radzeniu sobie z przemocą rówieśniczą oraz innymi formami przemocy, które mogą dotknąć dziecko. W długiej perspektywie, biorąc pod uwagę wpływ środowiska na rozwój dziecka, ten model okazuje się znacznie bardziej efektywny.
Kolejny krok reformy
Pierwszy krok w reformie psychiatrii dzieci i młodzieży został już zrobiony. Kolejnym, moim zdaniem niezbędnym, jest wprowadzenie terytorialnego podejścia i operowanie zespołów zdrowia psychicznego na konkretnym obszarze geograficznym. Takie rozwiązanie pozwoli na budowanie opieki, która jest nie tylko skuteczniejsza w radzeniu sobie z bieżącymi problemami, ale przede wszystkim zapobiega kryzysom i wspiera zdrowy rozwój dzieci i młodzieży w ich naturalnym środowisku.
Funkcjonalne Środowiskowe Centrum Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży
Aby stworzyć funkcjonalne Środowiskowe Centrum Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży, należy pamiętać o fundamentalnej zasadzie: najważniejsze jest środowisko. Opieka środowiskowa opiera się na udzielaniu pomocy, wsparcia, terapii i leczenia w najbliższym otoczeniu dziecka. Kluczowe jest jak najlepsze poznanie i zrozumienie tego środowiska.
Środowisko to nie tylko najbliższa sieć społeczna – rodzice, rodzina, przyjaciele, koledzy i sąsiedzi, ale także instytucje, takie jak szkoły, żłobki, przedszkola, internaty, hostele, domy kultury, kościoły, organizacje pozarządowe. Ważną rolę odgrywają również kuratorzy sądowi, sądy, a nawet służby mundurowe, takie jak straż miejska i policja, które czasami muszą interweniować w sytuacjach kryzysowych. Poznanie tego złożonego środowiska wymaga czasu i stworzenia instytucji, która będzie operować w obszarze sieci społecznych, integrując i rozumiejąc różnorodne oddziaływania, wpływające na młodego człowieka. Budowanie współpracy, zaufania, zrozumienie odrębności i specyfiki oddziaływań wydają się kluczowe w procesie kształtowania oddziaływań środowiskowych.
Terytorialność – fundament efektywności
Nie ma dobrze rozwiniętej opieki środowiskowej bez terytorialności, co oznacza strukturyzowanie pomocy w oparciu o konkretny obszar geograficzny. W idealnym systemie terytorialność oddziaływań i wysoka jakość opieki opiera się na finansowaniu ryczałtowym przypisanym do konkretnej populacji. Ten system byłby najlepszym rozwiązaniem, pozwalając na stabilne finansowanie i skoordynowaną opiekę. Model „fee-for-service”, gdzie płaci się za pojedyncze świadczenia, prowadzi do rozproszenia działań na różne terytoria, utrudnia zbudowanie jasnej i efektywnej sieci współpracy oraz skupia się na ilości świadczeń kosztem ich jakości. W efekcie oddziaływania w sieci społecznej otaczającej dziecko łatwo ulegają erozji, a opieka zintegrowana jest niemożliwa.
Interdyscyplinarność – wielowymiarowe wsparcie
Centra środowiskowe powinny charakteryzować się interdyscyplinarnością, łącząc w sobie różne modalności wsparcia. Zespoły powinny składać się z terapeutów środowiskowych, psychologów, psychoterapeutów, edukatorów, lekarzy psychiatrów, pielęgniarek środowiskowych i wielu innych specjalistów. Zespoły te muszą być elastyczne i dobrze diagnozować sytuację dziecka pod kątem psychologicznym, psychiatrycznym, środowiskowym i ogólnospołecznym. Interdyscyplinarność oznacza również łączenie różnych podejść terapeutycznych, takich jak podejście behawioralno-poznawcze, systemowe, psychodynamiczne, psychoanalityczne, integracyjne czy humanistyczno-doświadczeniowe. Żadne z tych podejść nie jest kompletne, dlatego kluczowa jest otwartość na inne perspektywy, wzajemna dyskusja i łączenie sił w celu wypracowania najlepszych interwencji. Myślenie partykularne, czyli wyłącznie w ramach własnego podejścia, może wykluczać inne skuteczne działania. Interdyscyplinarność zakłada gotowość do współpracy ze specjalistami, którzy mogą myśleć odmiennie, ale mają wspólny cel: dobro dziecka. W tworzeniu funkcjonalnego modelu bardzo przydatne byłyby niektóre elementy Otwartego Dialogu z wdrożeniem jego podstawowych zasad, takich jak podmiotowość oddziaływań, włączenie sieci społecznych, natychmiastowość w ostrym kryzysie, ciągłość, odpowiedzialność, tolerancja niepewności, wielogłosowość i dialog.
Diagnostyka i mobilne zespoły leczenia środowiskowego
Funkcjonalne centra powinny posiadać dobrze rozbudowaną i nowoczesną diagnostykę, dostosowaną do różnych grup wiekowych. Obejmuje to diagnostykę psychologiczną, badania biologiczne (laboratoryjne, EEG), a w uzasadnionych przypadkach nawet bardziej specjalistyczne metody, takie jak badania obrazowe. Niezwykle ważne są rozbudowane zespoły leczenia środowiskowego, czyli zespoły mobilne. To one docierają do pacjentów w ich domach, szkołach, internatach – wszędzie tam, gdzie się znajdują. Nawet pojedyncza wizyta w domu pacjenta zmienia kontekst rozumienia jego sytuacji, przybliżając nas do rzeczywistości, w której żyje. W idealnym modelu prawie każda osoba potrzebująca wsparcia powinna mieć zapewnioną taką wizytę, niezależnie od tego, czy korzysta z oddziału dziennego, poradni zdrowia psychicznego czy poradni pierwszego poziomu.
Profilaktyka i edukacja
Centra zdrowia psychicznego powinny mieć sekcje zajmujące się profilaktyką zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży. Działania te obejmowałyby edukację i psychoedukację, realizując najlepiej oparte na dowodach programy profilaktyczne, skierowane do nauczycieli, wychowawców, rodziców oraz dzieci i młodzieży. Programy te muszą być dostosowane do potrzeb i nie mogą prowadzić do jatrogennych skutków. Dodatkowo, centra powinny być mocno obecne w swoim środowisku, na przykład poprzez strony internetowe i media społecznościowe, aby docierać z informacją do szerokiego społeczeństwa. Centra powinny również pełnić funkcję edukacyjną, organizując cykliczne wykłady, szkolenia, warsztaty i seminaria. Marzeniem jest, aby były na tyle silne, by mogły prowadzić szkolenia w psychoterapii i dla terapeutów środowiskowych. Taki system wzmocniłby jednostki publiczne i zapobiegał odpływowi wykwalifikowanych specjalistów do placówek prywatnych.
Stabilność finansowa i zapobieganie konfliktom interesów
Aby zapewnić stabilność zespołów i efektywność systemu, kluczowe jest wzmocnienie finansowe centrów. Zarobki w publicznych centrach zdrowia psychicznego powinny być porównywalne z zarobkami w sektorze prywatnym. Należy również rozwiązać kwestię konfliktów interesów, czyli sytuacji, gdy osoby kierujące placówkami publicznymi są jednocześnie właścicielami firm prywatnych i szkoleniowych. Rozdzielenie tych aktywności jest niezbędne, aby zapobiec drenażowi pracowników z sektora publicznego do prywatnego.
Równy dostęp i docieranie do potrzebujących
Dostęp do instytucji powinien być absolutnie równy dla rodzin w trudnej sytuacji finansowej i tych z większymi zasobami. Co więcej, rodziny w trudnej sytuacji finansowej często mają ograniczony dostęp do informacji. Ideą centrów powinno być docieranie z informacją do innych placówek, takich jak poradnie psychologiczno-pedagogiczne czy szkoły, aby w ten sposób trafić do najbardziej potrzebujących osób, które często nawet nie wiedzą o istnieniu takich miejsc.
Podsumowanie – terytorialność kluczem do sukcesu
Idea środowiskowej opieki oznacza terytorialność, jasną filozofię i misję działania, docenienie współpracy, rozumienie różnorodności oddziaływań oraz określony sposób finansowania, który w efekcie obniży koszty publicznej służby zdrowia poprzez zmniejszenie hospitalizacji, skrócenie leczenia oraz niezakłócony proces edukacji dzieci i młodzieży. Zagrożenie w modelu „fee-for-service” polega na tym, że obniży jakość opieki, naruszy sieci współpracy, będzie prowadził do wypalenia zawodowego pracowników i częstej rotacji kadr. Model ten będzie podlegał erozji i drenażowi przez instytucje zewnętrzne, co sprawi, że osoby w najtrudniejszych warunkach ekonomicznych, najbardziej potrzebujące pomocy, nie otrzymają jej wcale lub otrzymają ją tylko częściowo. Przykłady takie jak Centrum na Woli, gdzie zespoły mobilne i profilaktyczne są finansowane przez miasto, pokazują, że te zespoły są najbardziej stabilne, z minimalną ilością odejść pracowników. Świadczy to o tym, że głębokie przekonanie o sensie pracy, docieranie z pomocą tam, gdzie jest ona najbardziej potrzebna, w połączeniu ze stabilnym finansowaniem opartym na terytorialności, buduje trwałe i efektywne struktury. Reforma w kierunku środowiskowych Centrów Zdrowia Psychicznego, opartych na terytorialności, interdyscyplinarności, współpracy, stabilnym finansowaniu i uwzględnianiu konfliktu interesów, jest kluczowa dla budowania głębokiego poznania środowiska i efektywnej sieci społecznej, która wspiera dzieci i młodzież.
■
Cezary Żechowski – dr n. med., psychiatra dzieci i młodzieży, psychoterapeuta, kierownik Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Wydziału Medycznego Uczelni Łazarskiego w Warszawie, kierownik Środowiskowego Centrum Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży Warszawa-Wola.
13-go września Środowiskowe Centrum wraz z Kliniką Uczelni Łazarskiego organizuje I Seminarium “Przy wspólnym stole” pt. “Siły łączące i ich losy”.
Zdjęcie: www.123rf.com
