Łukasz Święcicki
Przyznaję się bez bicia. Znowu sięgnąłem do Clausewitza (proszę zauważyć, że te dwa zdania się rymują, jeśli przeczytać je w odpowiedni sposób. Nie powiem, że to specjalnie, ale uważam, że ładnie wyszło…).
Właściwie to nie jest wielki wyczyn (nie mam na myśli rymowania, tylko sięganie), bo Clausewitz leży sobie pod ręką obok ulubionego fotela i aż kusi. Dziś skusił i od razu postanowiłem pójść w ślady Mistrza. Chodzi mi to, że Clausewitz ma taką metodę (nie on jeden i nie on pierwszy oczywiście, ale akurat on robił to bardzo sprawnie), żeby bardzo trudne sprawy, na przykład związane z prowadzeniem działań wojennych, podzielić na niewielkie, ale bardzo istotne elementy, a potem objaśniać elementy. I to działa.
Oprócz Clausewitza natchnął mnie jednak, i to bardzo, Pacjent Logiczny (PL), który odwiedził mnie wczoraj. Znamy się z PL od jakichś 15 lat, a w jego przypadku to niemal połowa życia, bo wtedy miał 18. Czyli znam go od dziecka. I leczę przez cały czas. Na ogół PL jest dość małomówny, ale wczoraj postanowił trochę podsumować.
PL: Wie pan co? Ja to jestem jednak panem rozczarowany…
Ja: A czemu? Przecież od dłuższego czasu czuje się pan dobrze?
PL: No tak. Ale to nie dlatego, że w ogóle się dobrze czuję, tylko dlatego, że biorę leki.
Ja: No właśnie, więc powinien pan je brać.
PL: A ja bym wolał odstawić.
Ja: To musi pan spróbować.
PL: Próbowałem. Wtedy mi się pogarsza.
Ja: No widzi pan. Ja też biorę leki na nadciśnienie. Jak je odstawiam, to mi rośnie.
PL: To nie jest dobra analogia. Leki na nadciśnienie obniżają ciśnienie. Sam pan sobie obniżyć nie może. A leki przeciwdepresyjne WYWOŁUJĄ ZACHOWANIA. Niech mi pan powie jakie, to je sobie wywołam sam. Bez leków. Po prostu będę się zdrowo zachowywał…
Ja: To świetny pomysł, ale czemu pan tak nie zrobił od razu? Bez przychodzenia do mnie i bez brania leków od początku?
PL: No bo nie potrafię. To kwestia woli…
Ja: …
PL: No tak. Dobra. Jasne. A co by się stało, jakbym sobie tak pomału odstawiał leki?
Ja: Nie jestem pewien. Jest ryzyko, że czułby się pan coraz gorzej, ale stopniowo.
PL: To w takim razie może zwiększmy dawkę? To poczuję się jeszcze lepiej niż teraz. Mógłbym się czuć lepiej, jak tak patrzę na innych ludzi!
Ja: To też jest niezły pomysł. Nigdy pan nie brał większych dawek, bo pan nie chciał. Jest możliwość zwiększenia.
PL: No to świetnie. Czyli zostawmy wszystko tak jak było. Z tym, że jestem rozczarowany. No i umówmy się koniecznie na następną wizytę.
A co nam w tej sprawie mówi von Clausewitz?
„Prawda, jako motyw, jest w człowieku sama przez się bardzo słaba i stąd to powstaje zawsze wielka różnica między poznaniem i wolą, pomiędzy wiedzą a umiejętnością. Najsilniejszy impuls do działania otrzymuje człowiek zawsze od uczuć, ale wielka trwałość działania, jeśli się tak można wyrazić, powstaje wskutek tego amalgamatu uczucia i rozumu, które poznaliśmy już jako zdecydowanie, moc, wytrwałość i siłę charakteru. […] To, co się wie o przebiegu wypadków wojennych, jest zwykle bardzo proste, bardzo podobne do siebie i gdyby ktoś się kierował samym opisem, to nie dostrzegłby zupełnie trudności, które przy tym należało przełamać”.
Te słowa równie dobrze mógłby Clausewitz skierować do psychiatrów i psychoterapeutów. Ale też i do ich pacjentów.
Prawda – „to cię leczy”, „czujesz się lepiej” – jest za słabym motywem. Musi być z nią związana emocja – „lubię człowieka, który daje mi leki”, „mam zaufanie do osoby, która mnie leczy”. Dopiero wtedy jest szansa na „wielką trwałość działania”, która jest przecież niezbędna. Oczywiście „wypadki terapeutyczne”, tak jak „wypadki wojenne”, dziwnie są do siebie podobne w opisie. Przyszedł pacjent, był taki a taki, dostał to i to. A potem jeden był długo i trwale zdrowy (choć miewał trudności wymagające dodatkowych „walk”), a drugi został jaki był. Bardzo to mądre i wymagające bardzo uważnego przemyślenia.
A tu nie ma czasu, ponieważ w drzwiach gabinetu pojawia się Pacjentka Magiczna (PM).
Jeszcze miesiąc temu PM była w pełnej psychozie. Symbolicznie interpretowała różne przypadkowe słowa, miała zadziwiające ekscentryczne skojarzenia, była drażliwa, wroga, napięta. Straciła właśnie kolejną pracę, ponieważ zachowywała się zupełnie nieracjonalnie. PM jest niezwykle inteligentna i stara się ukryć wszelkie objawy choroby… Nie chce też brać żadnych leków przeciwpsychotycznych, bo „przecież nie ma psychozy”, zgadza się jedynie na przeciwdepresyjne, „bo depresję teraz wszyscy mają…”. Ale zgadza się wziąć lek przeciwpsychotyczny (kwetiapinę), jako „lek nasenny”.
PM: Bardzo panu dziękuję!!
Ja: Za co?
PM: Jak zaczęłam brać ten lek nasenny, co pan powiedział, że trzeba dużo, to lepiej pomoże, to mi ustąpiła cała ta magiczna mgiełka!
Ja: Czyli pani to czuła? Bo mówiła pani, że nic się nie dzieje…
PM: Działo się bardzo dużo, cały czas, niesamowite rzeczy, zupełnie inne myślenie, inny świat. Zadziwiające!
Ja: A czemu nic pani nie mówiła? Nie przyznawała się?
PM: Bo się bałam, że mi pan to odbierze. Czułam się niezwykła, wyjątkowa, inna niż cały świat. Myślałam, że to będzie straszne to stracić. Prawie jak śmierć. Nie chciałam do tego dopuścić.
Ja: A jak jest teraz?
PM: Jest normalnie, jest spokój. Wtedy byłam zachwycona, ale i przerażona. To wszystko ustąpiło. Mam pracę, daję sobie radę. Może nudno trochę, ale o wiele bezpieczniej. Na pewno tak wolę.
Ale „gdyby ktoś kierował się tylko opisem” to z pewnością nie dostrzegłby trudności pogrążonych w magicznej mgiełce. Nauczka dla mnie na przyszłość.
Naprawdę można się bardzo dużo nauczyć od von Clausewitza. Na przykład na temat leczenia depresji
Rozdział siódmy Księgi Pierwszej traktatu von Clausewitza mówi o czymś, co Autor określa jako „Tarcie na wojnie”. Rozdział jest bardzo krótki i niezwykle interesujący.
Gdyby zamiast zwrotu „wojna” czy „na wojnie” wpisać „leczenie depresji”, to otrzymalibyśmy następującą treść:
„W leczeniu depresji wszystko jest proste, lecz rzeczy nawet najprostsze są trudne. Trudności te piętrzą się i wywołują tarcie, którego nigdy nie może sobie wyobrazić ten, kto depresji nigdy nie próbował leczyć. Wyobraźmy sobie podróżnego, który zamierza po całodziennej jeździe przebyć jeszcze przed wieczorem dwie ostatnie stacje – cztery do pięciu godzin karetką pocztową po szosie – nic wielkiego. Przybywa jednak na przedostatnią stację, nie znajduje koni wcale albo bardzo marne, a poza tym okolica staje się górzysta, a droga popsuta […]. Podobnie i w leczeniu depresji wskutek niezliczonych małych okoliczności, których na papierze nigdy należycie uwydatnić nie można, wszystko się składa na to, że jesteśmy daleko od zamierzonego celu. Potężna, żelazna wola przezwycięża to tarcie, miażdży przeszkody, ale jednocześnie zużywa maszynę [O tak! To się czuje coraz mocniej z wiekiem!]. […]
Tarcie jest jedynym pojęciem, które jako tako określa w ogólnych zarysach to, co odróżnia rzeczywistość kliniczną od papierowej. Schemat leczenia jest w gruncie rzeczy bardzo prosty i wydaje się z tego powodu łatwy do zastosowania”.
„Leczenie depresji to ruch w środowisku trudnym do przebycia. Podobnie jak w wodzie, trudno jest wykonać lekko i precyzyjnie najprostszy i najnaturalniejszy ruch, zwykły chód, tak i w przypadku leczenia depresji z trudnością osiąga się za pomocą normalnych sił przeciętną choćby linię. […] Teoretycy, którzy sami nie pływali, albo którzy ze swych doświadczeń nie umieją wyciągnąć żadnego ogólnego wniosku – są niepraktyczni, a nawet niesmaczni, gdyż uczą tylko tego, co każdy umie – to jest chodzenia”… „Znajomość tego tarcia jest głównym składnikiem tak często sławionego doświadczenia klinicznego, którego wymaga się od dobrego psychiatry”.
Mógłbym tak dalej, ale oczywiście nie ma sensu przepisywać całego traktatu „O wojnie”, zwłaszcza, że możecie sobie śmiało kupić tę książkę w bardzo ładnym wydaniu Bellony. Widziałem nawet, że jest przeceniona, choć wydaje mi się to nieporozumieniem, bo dla mnie wygląda raczej na niedocenioną. Nie mówiąc o tym, że ja kupiłem za wyższa cenę, więc się trochę czuję pokrzywdzony.
Oczywiście, przypominam na wszelki wypadek jeszcze raz! Clausewitz pisze o wojnie, a nie o leczeniu depresji. To ja sparafrazowałem oryginalny tekst. Przybliżę więc może, tym razem własnymi słowami, jak widzę sprawę tego słynnego „tarcia”.
Opiszę przykładową pacjentkę. Nie jest to żadna istniejąca osoba, a jedynie pewna suma doświadczeń przedstawiona w jednej osobie. Bardzo proszę wszystkich moich pacjentów, którzy ewentualnie przeczytają ten tekst, żeby się nie doszukiwali siebie w opisie, bo to z pewnością nie jest o żadnym z nich.
Zakładam, że znam opisywaną pacjentkę od wielu lat i jestem z nią w częstym kontakcie (niekoniecznie osobistym, często mailowym). Tak jest bardzo często, bo taka jest specyfika mojej pracy. Gdyby tak nie było, pewnie w ogóle nie byłbym świadomy istnienia tarcia.
Pacjentka przychodzi do mnie z wyraźnymi objawami depresji. To nie jest miejsce dla omawiania tych objawów. Wystarczy, że jeszcze raz podkreślę (bo bardzo często o tym piszę), że nie chodzi mi wcale o obniżony nastrój. Chodzi mi ni mniej ni więcej o „objawy depresji”. Podejmuję decyzję o zaleceniu pacjentce leku przeciwdepresyjnego. To jest niesamowicie wręcz proste. Tyle tylko, że „na wojnie nawet najprostsze rzeczy są trudne”…
Pacjentka dostawała już w przeszłości leki przeciwdepresyjne. Część z nich rozczarowała ją, ponieważ nie spowodowały takiego efektu, jakiego oczekiwała. A nie spowodowały nie dlatego, że to złe leki (choć mają one oczywiście swoje ograniczenia), ale dlatego, że oczekiwania pacjentki były kompletnie nieadekwatne!
Napisałem kiedyś cieniutką książeczkę pod tytułem „Czy moja teściowa zmieni się, gdy będę brać leki?”. Opisałem tam wspomniany tutaj problem. Jeśli jedną z przyczyn sprzyjających wystąpieniu depresji jest teściowa, z którą nie umiemy się dobrze porozumieć, lub jej potomstwo (znany dowcip – matka czworga dzieci pytana, z którym jest jej najtrudniej odpowiada, po namyśle, z synem teściowej…), to lek, o dziwo!, nie zmieni teściowej, ani jej syna. Choć może bardzo zmienić to, w jaki sposób pacjentka sobie z nimi radzi lub nie radzi.
Ale brak niesłusznie oczekiwanych efektów to tylko jeden z wielu problemów. Pacjentka brała kiedyś „podobny” lek i miała objawy niepożądane. W zasadzie chce wierzyć lekarzowi, że tym razem takie objawy nie muszą wystąpić. No ale przecież lekarz tych leków nie brał!! Wszyscy dobrze znamy tych doktorów, którzy zapewniali, że nic nie będzie boleć, a po wszystkim powiedzieli nam, że ich nie bolało. Tylko, że my nie pytaliśmy o nich!
Jeśli biorąc jakiś lek oczekujemy z góry bardzo nieprzyjemnych reakcji, to może to mieć bardzo różne, łatwe do przewidzenia i wcale nie tak oczywiste konsekwencje.
Pacjentka może leku nie wziąć wcale – to akurat proste. Ale może go brać zupełnie nie tak, jak miała brać – to wydaje się niezbyt logiczne, ale ludzie „ciągle” tak robią!! Jednak najmniej oczekiwanym efektem jest branie leku zgodnie z zaleceniem, ale równocześnie nieświadome traktowanie tej sytuacji jako traumy. To nie są wymysły. Ludzie tak mają!
Bierzemy lek, który wykonuje swoją robotę, ale nasze psychika wykonuje przy tym zupełnie inną robotę. W rezultacie lek tak jakby usuwa część objawów, ale na ich miejsce psychika pacjenta tworzy szereg innych, chyba niemniej przykrych. Tak może być i bywa.
To tylko pierwsze z brzegu przejawy tego, co von Clausewitz określa jako tarcie. Doświadczony klinicysta umie dostrzec objawy tarcia. Umie też im przeciwdziałać. Nie opiszę jak to robi, ponieważ nie chcę zdradzać tej części warsztatu. Nie dlatego, że chcę to zachować dla siebie, tylko dlatego, że część z tych metod działa, jeśli pacjent o nich nie myśli, ale gdyby się na nich skupiał, to działać by przestały. Napisałbym może o tym na forum dla psychiatrów, no ale tam akurat mam bana za pisanie dziwnych felietonów, więc po prostu zamilczę.
Tak, ja też mam wrażenie, że wiele książek zostało napisanych przez teoretyków, którzy w ogóle nie pływali. W ich ujęciu i rozumieniu leczenie depresji jest niezwykle proste. Ale czytanie ich książek to strata czasu. Korygowania tarcia można się uczyć tylko w warunkach frontowych, o czym Clausewitz pisze w kolejnych rozdziałach. Tym, co może zrobić autor książki jest w najlepszym wypadku uświadomienie czytelnikom ograniczeń tej książki.
Czytajcie von Clausewitza. Można jeszcze kupić w księgarni…
■
Kwartalnik Psychiatra 41 (2/2023)
Zdjęcia w serwisie: www.stock.chroma.pl, www.123rf.com, archiwa autorów i redakcji
