Karolina Olas-Dróżdż
| Wielkopolskie Centrum Neuropsychiatryczne im. Oskara Bielawskiego w Kościanie
Znajdujemy się w okresie adaptacji klasyfikacji ICD-11 w polskim systemie lecznictwa. Wprawdzie nie znamy jeszcze daty oficjalnego wprowadzenia klasyfikacji w Polsce, ale na stronie Centrum e-Zdrowia (CeZ) (https://rsk3.ezdrowie.gov.pl/resource/structure/icd11/99ICD1/2023-01/mms/details) można pobrać polskie tłumaczenie, jak również przewodnik referencyjny zawierający informacje o samej klasyfikacji oraz opis różnić między ICD-11 i ICD-10. Opublikowane tłumaczenie tych dwóch dokumentów ma charakter przedostateczny (pre-released). Oficjalne wersje obu dokumentów zostaną przygotowane po przeprowadzeniu szerokich konsultacji, wiele krajów zdecydowało się na takie rozwiązanie.
Kryteria ICD-11 znalazły się w ostatnim wydaniu podręcznika Psychiatrii pod redakcją prof. Gałeckiego i prof. Szulc, a Państwowy Egzamin Specjalizacyjny od kilku sesji egzaminacyjnych rzuca wyzwania rezydentom psychiatrii w postaci pytań dotyczących klasyfikacji chorób zarówno wg ICD-10 jak i ICD-11.
Klasyfikacja ICD-11 została oficjalnie wprowadzona przez WHO w 2022 r. Składa się z 26 rozdziałów oraz dwóch podrozdziałów dodatkowych. Funkcjonalnie, ma ona za zadanie w sposób bardziej precyzyjny i uniwersalny określać istotę zaburzenia, a nie tylko stawiać formalne rozpoznanie. Pojawiły się również zupełnie nowe rozdziały, poszerzone o zaburzenia nieograniczające się do wieku dziecięcego, np. „Zaburzenia neurorozwojowe” lub „Snu i czuwania”. Zupełnie wyodrębniono „Stany związane ze zdrowiem seksualnym”.
Profesor Wiesław Cubała, w trzecim wydaniu „Standardów leczenia farmakologicznego” pod redakcją prof. Marka Jaremy, zauważa, że zmiany, jakie zaszły w ICD-11 mają „istotne znaczenie praktyczne i są podyktowane chęcią poprawy odzwierciedlenia nozografii zaburzeń psychicznych występujących w populacji ogólnej”. Symboliczny przypis jednostki chorobowej informuje o grupie zaburzeń, nierzadko określa stopień jego nasilenia, a także czas rozpoczęcia, co uszczupla dokumentację medyczną o te informacje. Uwzględniono w niej również różnice kulturowe, by mogła być użytkowana na całym świecie.
Z czym możemy mieć do czynienia w pytaniach egzaminacyjnych? Najlepiej wyjaśnić to na przykładach.
Po pierwsze, należy bezpowrotnie zapomnieć o podtypach schizofrenii. Do jej specyfikatorów należą teraz: objawy pozytywne, negatywne, depresyjne, maniakalne, psychomotoryczne i poznawcze. Z klasyfikacji zniknęły również „zaburzenia typu schizofrenii i urojeniowe”, na poczet „innych pierwotnych zaburzeń psychotycznych”.
Pytanie PES w sesji 2023: „Do objawowych manifestacji pierwotnych zaburzeń psychotycznych wg ICD-11 nie zalicza się objawów:
a) Pozytywnych
b) Poznawczych
c) Maniakalnych
d) Negatywnych
e) Emocjonalnych”.
Czy to wszystko? Otóż nie. Zapoznając się ze zbiorem „Schizofrenia i inne pierwotne zaburzenia psychotyczne” zauważymy, że niektóre elementy nie są samodzielnymi jednostkami chorobowymi, a jedynie charakterystyką aktualnego obrazu klinicznego pacjenta w przebiegu schizofrenii lub innego zaburzenia psychotycznego.
Pytanie PES 2023: „W grupie schizofrenii lub innych pierwotnych zaburzeniach psychotycznych wg ICD-11 samodzielną jednostką chorobową nie jest:
a) Zaburzenia schizoafektywne
b) Zaburzenia schizotypowe
c) Objawowe manifestacje pierwotnych zaburzeń psychicznych
d) Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne
e) Zaburzenia urojeniowe”.
Istotne zmiany zaszły w definicji jednego ze spektrum psychoz schizofrenicznych, mianowicie; zaburzenia schizoafektywnego, w którym wyraźnym objawom schizofrenii towarzyszą objawy zespołu depresyjnego o nasileniu umiarkowanym lub ciężkim, epizodu maniakalnego lub mieszanego. Według klasyfikacji, objawy muszą trwać co najmniej miesiąc, mogą występować jednoczasowo lub w odstępie kilku dni, a także może z nimi współistnieć katatonia. Jest to zaburzenie bliższe schizofrenii niż zaburzeniu afektywnemu.
Pytanie PES 2024: „Wskaż fałszywe stwierdzenie dotyczące zaburzeń schizoafektywnych:
a) Objawy epizodu hipomaniakalnego czy maniakalnego, mieszanego lub depresji, niezależnie od stopnia nasilenia występują jednocześnie albo w odstępie kilku dni od objawów schizofrenii
b) W ich przebiegu obecne mogą być zaburzenia psychomotoryczne, w tym katatonia
c) Objawy utrzymują się co najmniej 4 tygodnie
d) Zaburzenia schizoafektywne znajdują się w spektrum psychoz schizofrenicznych
e) Zaburzenie schizoafektywne jest bliższe schizofrenii niż chorobie afektywnej dwubiegunowej”.
Katatonia również doczekała się swojej osobnej kategorii. Wcześniej (wg ICD-10), zajmowała miejsce w grupie zaburzeń organicznych oraz jako podtyp schizofrenii. Ze względu na swoje wieloczynnikowe podłoże, została ona uznana za samodzielną jednostkę chorobową o zróżnicowanej etiologii. Dzięki tej zmianie, katatonia przestała być jedynie problemem psychiatrycznym, ale również wtórnym zaburzeniem do schorzeń somatycznych.
Pytanie PES 2024: „Blok diagnostyczny „schizofrenia lub inne pierwotne zaburzenia psychotyczne” (L1-6A2) w ICD-11 nie obejmuje następującego rozpoznania:
a) Zaburzenia schizoafektywnego
b) Katatonii
c) Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne
d) Zaburzenia schizotypowego
e) Zaburzenia urojeniowego”.
Poza praktycznym zastosowaniem, klasyfikacja ICD-11 wprowadza nomenklaturę destygmatyzującą pacjenta. W nowym rozdziale „Zaburzenia neurorozwojowe”, pośród zaburzeń behawioralnych i poznawczych powstających w okresie rozwojowym tj. przed 18 rokiem życia, zamiast „Upośledzenia umysłowego” znajdziemy „Zaburzenia rozwoju intelektualnego”. Z kolei zespół Tourette’a, podobnie jak tiki, został przeniesiony do rozdziału „Chorób układu nerwowego” lub tak jak w przypadku zespołu Retta do kategorii „Nieprawidłowości rozwojowych”. Ujednolicono kategorię zaburzeń neurorozwojowych.
Pytanie PES 2025: „Do kategorii zaburzeń neurorozwojowych w „ICD-11” nie należy:
a) Zaburzenia rozwoju intelektualnego
b) Zaburzenia ze spektrum autyzmu
c) Schizofrenia dziecięca
d) Zaburzenia dotyczące uczenia się
e) Stereotypie ruchowe”.
Pytanie PES 2024: „Do zaburzeń neurorozwojowych w ICD- 11 nie zalicza się:
a) Zaburzenia rozwoju intelektualnego
b) Zespołu Retta
c) Rozwojowych zaburzeń mowy i języka
d) Rozwojowych zaburzeń uczenia się
e) Rozwojowych zaburzeń koordynacji ruchowej”.
Osobny rozdział objęły zaburzenia eliminacji. Nie trudno się dziwić, że pojawiły się w nomenklaturze jako choroby, które wykraczają poza wiek dziecięcy i dotyczą wyłącznie osób, które powinny wykształcić mechanizmy kontroli zwieraczy, ale z jakiegoś powodu (z wykluczeniem przyczyn somatycznych), do tego nie doszło. Nie mniej zapytano o to na egzaminie i można przyjąć, że było to pytanie z kategorii łatwe, proste i przyjemne.
Pytanie PES 2025: „Enureza i enkopreza zgodnie z klasyfikacją ICD-11 znajdują się w grupie zaburzeń:
a) Neurorozwojowych
b) Eliminacji
c) Dysocjacyjnych
d) Obsesyjno-kompulsyjnych
e) Pozorowanych”.
Dużą zmianę obserwujemy również w bloku starych „Zaburzeń nerwicowych, związanych ze stresem i pod postacią somatyczną (F40-F48)”. Nastąpił ewidentny podział tej grupy na:
– „Zaburzenia związane z lękiem lub strachem
– Zaburzenia w szczególności związane ze stresem
– Zaburzenia dysocjacyjne
– Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne lub pokrewne”.
Nastąpiły obszerne zmiany w organizacji tych bloków rozpoznań. Uznano, że ostrej reakcję na stres oraz wypalenia zawodowego nie można określić mianem choroby per se, ale czynnikami, które w wyniku chronicznego stresu mogą implikować pogorszenie stanu psychicznego. Agorafobia może współwystępować z zaburzeniami psychicznymi. „Zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane” zostały przeniesione do bloku zaburzeń depresyjnych ramach większego rozdziału „zaburzenia nastroju”. Z kolei, w kategorii „Zaburzenia swoiście związane ze stresem” pojawiła się nowa jednostka: „Zespół przedłużonej (powikłanej) żałoby”. Zmiany w porównaniu z klasyfikacją ICD-10 zaowocowały szeregiem pytań testowych:
Pytanie PES 2023: „Do zaburzeń swoiście związanych ze stresem wg ICD-11 nie zalicza się:
a) Zespołu stresu pourazowego
b) Złożonego zespołu stresu pourazowego
c) Zaburzeń związanych z przedłużającą się żałobą
d) Zespołu wypalenia zawodowego
e) Reaktywnego zaburzenia przywiązania”.
Pytanie PES 2023: „Jednostka chorobowa „Zaburzenie depresyjne i lękowe mieszane” według klasyfikacji ICD-11 należy do bloku zaburzeń:
a) Zaburzenia lękowe lub związane z lękiem
b) Zaburzenia szczególnie związane ze stresem
c) Zaburzenia związane z niepokojem cielesnym lub doznaniami cielesnymi
d) Zaburzenia depresyjne
e) Żadne z powyższych”.
Pytanie PES 2025: „Zaburzenie związane z przedłużającą się żałobą, to jednostka chorobowa należąca w Klasyfikacji ICD-11 do:
a) Zaburzeń nastroju
b) Zaburzeń lękowych
c) Zaburzeń dysocjacyjnych
d) Zaburzeń związanych ze stresem
e) Żadnego z powyższych”.
I ponownie pytanie PES 2023, z gatunku „ miksu” kryteriów rozpoznania i przynależności do klasyfikacji: „Wskaż fałszywe stwierdzenia dotyczące zaburzeń związanych z przedłużającą się żałobą, opisanych w klasyfikacji ICD-11:
a) Należą do bloku zaburzeń nastroju
b) Polega na występowaniu przez nietypowo długi okres reakcji żałoby po stracie
c) Wyraźnie wykracza poza oczekiwane normy społeczne, kulturowe lub religijne dla kultury i kontekstu danej osoby
d) Powoduje znaczące upośledzenie funkcjonowania w różnych sferach życia
e) Często wymaga wdrożenia leków psychiatrycznych łączących objawy i poprawiających jakość życia”.
Grupę objawów, takich jak nawracające, intruzywne myśli z towarzyszącymi przymusowo powtarzającymi czynnościami, kompulsjami, lękiem, przebiegających z ograniczonym wglądem, bez obecności procesu psychotycznego włączono do zbioru zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych i pokrewnych. Zawierają się w niej OCD oraz „Zaburzenia dysfmorficzne ciała”, dotychczas nieobecne „Zaburzenie odnoszenia węchowego”, „Hipochondria”, „Zaburzenie związane ze zbieraniem (patologiczne zbieractwo, syllogomania)”, a także powtarzalne czynności, skupione na ciele (skubanie – dermatillomania i trichotillomania). Na PES-ie zwracają uwagę nie tylko pytania z zakresu przydzielenia poszczególnych jednostek chorobowych do kategorii wg ICD-11, ale również te dotyczące ich wspólnych cech i strategii leczenia wg. aktualnych standardów. W przypadku wyżej wymienionych zaburzeń będą to strategie leczenia podobne do stosowanych w OCD czyli lekami z grupy SSRI, klomipraminą oraz psychoterapią w nurcie CBT. Jednakże postuluje się różnice w neurobiologii. Reasumując, jeśli nie jesteśmy przekonani, czy dobrze zapisaliśmy w pamięci zbiór rozpoznań, warto pomyśleć, co jeszcze łączy te jednostki chorobowe.
Pytanie PES 2025: „Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne w ICD-11:
a) Zostały zaklasyfikowane do kategorii „zaburzenia lękowe lub związane z lękiem”, w której znajdują się między innymi zaburzenia lękowe uogólnione, zaburzenia lękowe z paniką i agorafobia
b) Zostały wykluczone w rozumieniu jednostki chorobowej podobnie jak ostra reakcja na stres i niepowikłana żałoba
c) Zostały zakwalifikowane do kategorii „zaburzenia swoiście związane ze stresem”
d) Zostało zakwalifikowane do kategorii „zaburzenia dysocjacyjne”
e) Otrzymały odrębną kategorię wraz z zaburzeniem dysmorficznym ciała, zaburzenia odniesienia węchowego, hipochondrią zaburzeniem gromadzenia przedmiotów oraz zaburzeniem powtarzających się zachowań skoncentrowanych na ciele”.
Pytanie PES 2024: „Zgodnie z klasyfikacją ICD-11 zaburzenie dysmorficzne ciała będzie należało do kategorii:
a) Zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych lub pokrewnych
b) Zaburzeń urojeniowych
c) Zaburzeń związanych z niepokojem cielesnym
d) Zaburzeń fikcyjnych
e) Zaburzeń dysocjacyjnych”.
I ponownie Pytanie PES 2024 o przynależność do kategorii, tylko nieco bardziej wnikliwe. „Trichotillomania należąca do grupy zaburzeń nawyków i popędów, w klasyfikacji ICD-11 będzie rozpoznawana zgodnie z nowymi kryteriami, jako jednostka chorobowa należąca do spektrum zaburzeń:
a) Lękowych lub związanych z lękiem
b) Kontroli impulsów
c) Związanych z niepokojem cielesnym
d) Związanych ze stresem
e) Obsesyjno-kompulsywnych lub pokrewnych”.
Ciekawą sekcję jednostek chorobowych stanowią pozostałe „Zaburzenia związane z cierpieniem fizycznym lub doświadczaniem ciała”, które nie wliczają hipochondrii. Jest to grupa zaburzeń, która niegdyś byłaby wg ICD-10 grupą F45 lub F48. Tu można się nieco pogubić, bo klasyfikowane tutaj jednostki nie wydają się być intuicyjne, a egzaminatorzy hipochondrię chętnie w proponowanych odpowiedziach nam podrzucają. Najważniejsze, aby zapamiętać, że charakterystyczną cechy tej grupy jest zmieniona percepcja własnego ciała. Pamiętajcie również, że zaburzenia dysmorficzne ciała to nie to samo co dysforia związana z jego integralnością i jednostki te znajdują się w osobnych blokach klasyfikacji!
Pytanie PES 2025: „Silne i utrzymujące się pragnienie posiadania fizycznej niepełnosprawności o dużym wpływie na codzienne funkcjonowanie z towarzyszącym dyskomfortem bądź niezadowoleniem z obecnego obrazu własnego ciała, które może prowadzić do działań mających na celu wywołanie określonej niepełnosprawności lub jej udawanie (np. używanie wózka inwalidzkiego), to zgodnie z klasyfikacją ICD-11:
a) Zaburzenia pozorowane
b) Zaburzenia czucia ciała
c) Dysforia związana z integralnością ciała
d) Zaburzenia pod postacią somatyczną
e) Cielesne zaburzenia dysmofriczne”.
Pytanie PES 2024: „Zgodnie z klasyfikacją ICD-11 zaburzenie dysmorficzne ciała będzie należało do kategorii:
a) Zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych i pokrewnych
b) Zaburzenia urojeniowych
c) Zaburzeń związanych z niepokojem cielesnym
d) Zaburzeń fikcyjnych
e) Zaburzeń dysocjacyjnych”.
Zagadnienia o tematyce zaburzeń osobowości również doczekały się uaktualnienia. W kryteriach diagnostycznych wprowadzono stopnie ich nasilenia. Oprócz pytań z zakresu przynależności osobowości do wiązki A, B lub C, pogłębiono pytania w zakresie różnicowania domen osobowości; negatywnej efektywności, oderwania od rzeczywistości, dyssocjalności, rozhamowania, anankastii. Z bloku zaburzeń osobowości zostały wyłączone zachowania opozycyjno-buntownicze i dyssocjalne. Figurują one jako „Zachowanie destrukcyjne lub zaburzenia dyssocjalne” przy czym zachowania opozycyjno-buntownicze przestały zależeć od wieku pacjenta. Poza tym w ICD-10 blok F60-F69 zawierał „Zaburzenia osobowości i zachowania” wraz z „Zaburzeniami nawyków i popędów”. Dziś, zachowania popędowe, czyli takie, którym stawienie oporu sprawia pacjentowi trudność, a ich realizacja daje satysfakcję, zgrupowano w blok „Zaburzenia kontroli impulsów”. Co ciekawe „Zaburzenie związane z kompulsywnymi zachowaniami seksualnymi” również znalazły miejsce w tym bloku. Ich wspólną cechą jest niepowodzenie w kontrolowaniu powtarzających się impulsów seksualnych, co prowadzi do zaniedbania zdrowia i relacji, nie prowadzi jednak do uzyskania satysfakcji.
Pytanie PES 2024: „Zgodnie z klasyfikacją ICD-11 do zaburzeń kontroli impulsów nie zalicza się:
a) Zaburzenia hazardowego
b) Kompulsywnych zaburzeń seksualnych
c) Piromanii
d) Kleptomanii
e) Przerywanych zaburzeń wybuchowych”.
Pytanie PES 2024: „Zgodnie z klasyfikacją ICD-11 okresowe zaburzenie eksplozywne (wybuchowe) należy do kategorii:
a) Zachowań destrukcyjnych i zaburzeń dyssocjalnych
b) Zaburzeń kontroli impulsów
c) Zaburzeń osobowości i pokrewnych
d) Zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych i pokrewnych
e) Zaburzeń neurorozwojowych”.
Pytanie PES 2025: „Labilność emocjonalna i słaba regulacja emocji, negatywne nastawienie, doświadczanie szerokiego zakresu negatywnych emocji nieproporcjonalnie do sytuacji, nieufność, niska samoocena, to zgodnie z klasyfikacją ICD-11 cechy należące do zaburzenia osobowości z dominującym wzorcem:
a) Borderline
b) Rozhamowania
c) Dyssocjalności
d) Negatywnej afektywności
e) Oderwania od rzeczywistości”.
I ponownie pytanie o domeny zaburzeń osobowości, tym razem PES 2024: „Tendencja do utrzymywania dystansu w relacjach interpersonalnych i w funkcjonowaniu emocjonalnym, unikanie interakcji społecznych, intymności oraz przyjaźni, a także emocjonalna rezerwa i ograniczona ekspresja emocji, to zgodnie z klasyfikacją ICD-11 cechy należące do zaburzenia osobowości z wzorcem:
a) Dyssocjalności
b) Oderwania od rzeczywistości
c) Negatywnej efektywności
d) Typu borderline
e) Rozhamowania”.
Pytanie PES 2024: „Niestabilność emocjonalna, wybuchy gwałtownych zachowań, impulsywność, tendencja do działań nieoczekiwanych i pochopnych bez uwzględniania potencjalnych negatywnych skutków, roztargnienie i brak planowania, to zgodnie z klasyfikacją ICD-11 cechy należące do zaburzenia osobowości z dominującym wzorcem:
a) Dyssocjalności
b) Rozhamowania
c) Borderline
d) Negatywnej Afektywności
e) Oderwania od rzeczywistości”.
Pytanie PES 2024: „Zgodnie z klasyfikacją ICD-11 zaburzenie opozycyjno-buntownicze jest umieszczone w kategorii:
a) Zachowań destrukcyjnych i zaburzeń dyssocjalnych
b) Zaburzeń neurorozwojowych
c) Zaburzeń osobowości i pokrewnych
d) Zaburzeń nastroju
e) Zaburzeń kontroli impulsów”.
Na koniec last, but not least czyli całkowite wyłączenie z kategorii zaburzeń parafilnych, a tym samym depatologizacja; fetyszyzmu, fetyszyzmu transwestytycznego i sadomasochizmu.
Pytanie PES 2023: „Do bloku zaburzeń parafilnych według klasyfikacji ICD-11 nie należy:
a) Zaburzenie ekshibicjonistyczne
b) Zaburzenie wojeryzmu
c) Zaburzenie pedofilskie
d) Zaburzenie frotteurystyczne
e) Zaburzenie fetyszystyczne”.
W całkiem w nowym rozdziale „Stany związane ze zdrowiem seksualnym” określenie „transseksualizm” wg. ICD-10 zostało zastąpione terminem „niezgodność płciowa”, a „transpłciowość” przestała przynależeć do zaburzeń psychicznych.
Jakie zagadki do rozwikłania przyniosą nam kolejne sesje egzaminacyjne? Do tej pory pojawiło się niewiele pytań z bloku jednostek neuropoznawczych, a także uzależnień. W kontekście przygotowań warto zwracać uwagę na treści porównujące obie klasyfikacje. Większość podręczników obowiązujących do egzaminu, porusza te kwestie, gdyż siłą rzeczy pomaga to zaadoptować już nabytą wiedzę do obowiązującego systemu. Istotne zmiany pojawiły się również w kryteriach rozpoznawania poszczególnych jednostek chorobowych wg. ICD-11. Ze względu na potrzebę przytoczenia obszernych kryteriów diagnostycznych nie cytowano pytań z tego zakresu. Dotyczyły one głównie zaburzeń dwubiegunowych, spektrum autyzmu, GAD, PTSD, zaburzeń odżywiania się lub jedzenia. Wszystkim zmagającym się z pytaniami do Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego, życzę przysłowiowego „połamania pióra”.
Piśmiennictwo:
P. Gałecki, A. Szulc, Psychiatria, 2018
P. Gałecki, A. Szulc, Psychiatria. Rozpoznania wg. ICD-11, 2022
Dominika Dudek, Psychiatria Kompendium, 2024
Marek Jarema, Standardy leczenia farmakologicznego niektórych zaburzeń psychicznych, 2022
Pytania przytoczono zgodnie z brzmieniem z oficjalnej bazy pytań Centrum Egzaminów Medycznych. Nazwy w tekście zgodnie z tłumaczeniem ICD-11 na podstawie wersji dostępnej na stronie źródłowej RSK https://rsk3.ezdrowie.gov.pl/resource/structure/icd11/99ICD1/2023-01/mms/details
AGM/PSYCH/MEME/ME/2025/08/00030
Dziękujemy firmie EGIS Polska za roztoczenie patronatu edukacyjnego nad przygotowaniem cyklu artykułów informacyjnych i edukacyjnych na temat ICD-11.
