Między dyskredytacją a próbą otwartego dialogu

Date:

Share post:

Enfant terrible współczesnej psychofarmakologii – replika.

Radosław Stupak

| Instytut Psychologii Uniwersytetu Pedagogicznego im. Komisji Edukacji Narodowej w Krakowie

Już sam tytuł artykułu, do którego pozwolono mi się tutaj odnieść (enfant terrible – dosłownie: okropne dziecko, wg słownika PWN: osoba niedyskretna, nietaktowna), sugeruje, że mamy do czynienia raczej z personalnym atakiem na autorkę niż z dyskusją o meritum. A przecież zgodnie z zasadami etosu naukowego, tak jak go definiuje choćby Merton [1], kluczowe powinno być to, co ktoś mówi, i na ile są to wnioski uprawnione, czyli oparte na poprawnych metodologicznie przesłankach, a nie to, jak z jakiegoś powodu oceniamy nadawcę komunikatu. Podobnych ataków personalnych pojawiło się wiele także w zachodnich mediach (np. [2]). Być może ma to związek z tym, że prof. Moncrieff naruszyła pewne tabu – może na to też wskazywać owa „niedyskrecja” zawarta w wyrażeniu enfant terrible. Jednak czy zadaniem nauki jest zachowywanie dyskrecji i ukrywanie prawdy? Wydaje się, że wręcz przeciwnie. W krótkiej replice nie sposób odnieść się do wszystkich wątków podnoszonych przez prof. Rybakowskiego – większość z nich (choć również zasługują na odpowiedź) niewiele ma zresztą wspólnego z systematycznym przeglądem metaanaliz wykazujących brak dowodów na związek poziomu serotoniny z depresją, autorstwa Moncrieff i współpracowników, który ukazał się w jednym z najważniejszych psychiatrycznych czasopism naukowych na świecie. Także co do istoty owych kontrowersji, w ograniczonej przestrzeni, wypowiedzieć można się tylko bardzo skrótowo. Przede wszystkim jednak, już skala publicznego odzewu na ów artykuł, na którą zwraca uwagę sam Rybakowski (oraz gwałtowne reakcje różnych gremiów), pokazuje podstawowy problem – to, co dla specjalistów miało być rzekomo wiadome od dawna, dla bardzo wielu „zwykłych ludzi”, w tym pacjentów, było wręcz szokiem. 

Tekst prof. Rybakowskiego wpisuje się zresztą w ton wypowiedzi konsultanta krajowego ds. psychiatrii prof. Piotra Gałeckiego, który nazwał w radiu TOK FM ogłoszenie wyników badań naukowych przez zespół Moncrieff nieodpowiedzialnym, a systematyczny przegląd metaanaliz – „subiektywnym wyborem subiektywnych wyników”. Co jest jednak nieodpowiedzialnego w wykazaniu czegoś, co ponoć od dawna wiadomo profesjonalistom i o czym rzekomo informują pacjentów? Czy nie powinniśmy raczej docenić fakt, że dzięki artykułowi Moncrieff informacja ta dotarła do opinii publicznej? Czy właśnie nie na ujawnianiu ustaleń nauki powinna polegać „edukacja”, której domaga się Rybakowski? Czy „edukacja” ma w takim razie polegać na celowym pomijaniu rzekomo dobrze znanych wszystkim faktów?

Drugim ważnym wątkiem jest skuteczność antydepresantów i wydaje się, że tutaj spotykamy się z podobnym zjawiskiem. Wiele metaanaliz konsekwentnie potwierdza, że różnice między placebo a antydepresantami oscylują wokół 2 punktów w skali HAM-D, co może być różnicą istotną statystycznie, ale nieistotną klinicznie [np. 3, 4, 5]. Niedawna metaanaliza [6] wykazuje, że jedynie u 15% leczonych, i to w najlepszym wypadku, możemy mówić o wyraźnej poprawie, przewyższającej efekt placebo (a więc u jednej osoby na siedem przyjmujących lek). Na ile, nawet u tych osób, poprawa ta wynika np. z rozślepienia próby, nie jest jasne (zob. np. artykuł, którego współautorem jest wybitny znawca problematyki placebo prof. Bąbel [7]). Krótkoterminowe próby kliniczne nie uwzględniają także efektów długotrwałego przyjmowania leków.

Badania kliniczne odnośnie skuteczności leków psychiatrycznych obarczone są zresztą szeregiem różnych problemów metodologicznych i nie tylko [8] (o części z nich mówi prof. Zagożdżon w wykładzie w ramach cyklu „Wiedza ekspercka i zdrowie psychiczne” [9]). Także największe dotychczasowe badanie „w prawdziwym świecie” – STAR*D – powinno budzić raczej niepokój co do powszechnie stosowanych praktyk leczniczych, co postuluje np. Fava (wybitny psychiatra, redaktor naczelny Psychoterapy&Psychosomatics [10]), wbrew temu, jak zwykle się tę analizę prezentuje.

Odczytywanie przekazu płynącego z prac Moncrieff jako sprzeciwu wobec farmakoterapii depresji jest chybione. Moncrieff, praktykująca psychiatra, sama ostrożnie stosuje leki, inaczej jednak rozumie ich działanie (zob np. [11, 12]). Krytyka podejścia podkreślającego biologiczne podłoże cierpienia psychicznego podyktowana jest m.in. przekonaniem, że prowadzi ono do zaniedbywania, bagatelizowania i niedostrzegania roli czynników ekonomicznych, kulturowych, społecznych, psychologicznych czy rodzinnych w etiologii zaburzeń nastroju.

Można przypuszczać, że reakcja na opublikowany niedawno artykuł związana jest z podstawowym problemem: powszechnym, publicznym przekonaniem o „chemicznej nierównowadze” jako przyczynie depresji, deklarowanym przez ponad 80% ankietowanych w USA lub Australii [13, 14, 15]. Jeszcze do niedawna nawet na stronach tak szacownych instytucji jak Harvard University, American Psychiatric Association czy National Health Service znaleźć można było informacje o „nierównowadze chemicznej” czy „zbyt niskim poziomie serotoniny”. Tego typu komunikaty obecne są też w większości materiałów popularnonaukowych czy też „zwiększających świadomość” kierowanych do społeczeństwa, i do pacjentów, zamieszczonych w popularnych portalach, a także ulotkach leków. Jeszcze w artykule z 2014 r. Murawiec pisze o wielokrotnie stosowanych interwencjach w rodzaju: „Pana depresja jest związana ze zbyt niskim stężeniem serotoniny, a odpowiednie leki podwyższą stężenie tej substancji i depresja ustąpi” [16] (co ciekawe, w tym tekście Murawiec powołuje się także na publikację z 2005 r., ujawniającą rozdźwięk pomiędzy kreowaną marketingowo „teorią nierównowagi chemicznej” a faktycznym stanem wiedzy naukowej, choć tego wątku nie rozwija [17]).

Ten powszechnie kierowany do społeczeństwa przekaz wydaje się więc mieć też związek z jeszcze innego rodzaju zjawiskami, m.in. z konfliktem interesów [18]. Kilka lat temu w Psychiatrii Polskiej zamieszczono artykuł pokazujący wpływ koncernów farmaceutycznych nie tylko na publikowane wyniki badań naukowych – przeinaczanie ich na korzyść producentów leków, uwypuklanie korzyści, a bagatelizowanie szkód – ale też rolę tzw. Key Opinion Leaders, czyli wpływowych profesjonalistów, zatrudnianych przez firmy de facto jako przedstawicieli handlowych, realizujących cele sprzedażowe poprzez oddziaływanie na edukację lekarzy i innych osób zawodowo zajmujących się zdrowiem psychicznym oraz na opinię publiczną [19]. Problem ten nie dotyczy zresztą tylko psychiatrii, a medycyny w ogóle, a podobne głosy płyną także z Polski (np. [20]). Nota bene, w opublikowanych na łamach Psychiatrii Polskiej rekomendacjach dotyczących leczenia farmakologicznego nie zamieszczono informacji na temat konfliktu interesów autorów, choć już w innych dokumentach możemy ją znaleźć [21] .

Wydaje się, że jeśli rzeczywiście chcemy po pierwsze nie szkodzić, a na sercach leży nam dobro pacjentów, nie możemy pozwolić sobie dłużej na udawanie, że tego typu problemy nie istnieją i musimy odważnie, otwarcie i uczciwie stawić im czoła.

WSZYSTKIE GŁOSY W DEBACIE WOKÓŁ TEKSTU JOANNY MONCRIEFF

Piśmiennictwo:

1. Merton, R. K. (1974). The sociology of science: Theoretical and empirical incvestigations (4. Dr.). Univ. of Chicago Pr.

2. Dickson, E. J. (2022, July 30). Who is the psychiatrist behind the antidepressant study taking over right-wing media? Rolling Stone. https://www.rollingstone.com/culture/culture-news/ssri-right-wing-attack-joanna-moncrieff-1388067/.

3. Munkholm, K., Paludan-Müller, A. S., & Boesen, K. (2019). Considering the methodological limitations in the evidence base of antidepressants for depression: A reanalysis of a network meta-analysis. BMJ Open, 9(6), e024886. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-024886

4. Jakobsen, J. C., Gluud, C., & Kirsch, I. (2020). Should antidepressants be used for major depressive disorder? BMJ Evidence-Based Medicine, 25(4), 130–130. https://doi.org/10.1136/bmjebm-2019-111238.

5. Jakobsen, J. C., Katakam, K. K., Schou, A., Hellmuth, S. G., Stallknecht, S. E., Leth-Møller, K., Iversen, M., Banke, M. B., Petersen, I. J., Klingenberg, S. L., Krogh, J., Ebert, S. E., Timm, A., Lindschou, J., & Gluud, C. (2017). Selective serotonin reuptake inhibitors versus placebo in patients with major depressive disorder. A systematic review with meta-analysis and Trial Sequential Analysis. BMC Psychiatry, 17(1), 58. https://doi.org/10.1186/s12888-016-1173-26.

6. Stone, M. B., Yaseen, Z. S., Miller, B. J., Richardville, K., Kalaria, S. N., & Kirsch, I. (2022). Response to acute monotherapy for major depressive disorder in randomized, placebo controlled trials submitted to the US Food and Drug Administration: Individual participant data analysis. BMJ, 378, e067606. https://doi.org/10.1136/bmj-2021-067606.

7. Oronowicz-Jaśkowiak, W., & Bąbel, P. (2019). Twenty years after ‘Listening to Prozac but hearing placebo’. Do we hear placebo even louder? Health Psychology Report, 7(1), 1–8. https://doi.org/10.5114/hpr.2019.83383.

8. Hengartner, M. P. (2022). Evidence-biased antidepressant prescription: Overmedicalisation, flawed research, and conflicts of interest. Springer International Publishing. https://doi.org/10.1007/978-3-030-82587-4.

9. Zagożdżon, P. (2021). Granice psychiatrii opartej na dowodach. Wiedza ekspercka a zdrowie psychiczne, WFiS UMCS Lublin. 3. Retrieved September 10, 2022, from https://www.youtube.com/watch?v=Lm6uVgRmg-k.

10. Aftab, A. (2020). Psychiatry’s intellectual crisis: Giovanni Fava, MD. Psychiatric Times, 37(9). https://www.psychiatrictimes.com/view/psychiatrys-intellectual-crisis-giovanni-fava-md.

11. Moncrieff, J. (2022). How to take the news that depression has not been shown to be caused by a chemical imbalance. (2022, July 24). Joanna Moncrieff. https://joannamoncrieff.com/2022/07/24/how-to-take-the-news-that-depression-has-not-been-shown-to-be-caused-by-a-chemical-imbalance/.

12. Moncrieff, J. (2008). The Myth of the Chemical Cure: A Critique of Psychiatric Drug Treatment. Palgrave Macmillan UK. https://doi.org/10.1007/978-0-230-58944-5_2.

13. France, C. M., Lysaker, P. H., & Robinson, R. P. (2007). The “chemical imbalance” explanation for depression: Origins, lay endorsement, and clinical implications. Professional Psychology: Research and Practice, 38(4), 411–420. https://doi.org/10.1037/0735-7028.38.4.411.

14. Pilkington, P. D., Reavley, N. J., & Jorm, A. F. (2013). The Australian public’s beliefs about the causes of depression: Associated factors and changes over 16 years. Journal of Affective Disorders, 150(2), 356–362. https://doi.org/10.1016/j.jad.2013.04.019.

15. Pescosolido, B. A., Halpern-Manners, A., Luo, L., & Perry, B. (2021). Trends in public stigma of mental illness in the US, 1996-2018. JAMA Network Open, 4(12), e2140202. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.40202.

16. Murawiec, S. (2014). Neuropsychoanaliza. Aspekty kliniczne i próby zastosowania praktycznego. Psychiatria po Dyplomie 4. https://podyplomie.pl/psychiatria/16813,aspekty-kliniczne-i-proby-zastosowania-praktycznego.

17. Lacasse, J. R., & Leo, J. (2005). Serotonin and depression: A disconnect between the advertisements and the scientific literature. PLOS Medicine, 2(12), e392. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.0020392.

18. Whitaker, R., & Cosgrove, L. (2015). Psychiatry under the influence. Palgrave Macmillan US. https://doi.org/10.1057/9781137516022.

19. Amsterdam, J. D., McHenry, L. B., & Jureidini, J. N. (2017). Industry-corrupted psychiatric trials. Psychiatria Polska, 51(6), 993–1008. https://doi.org/10.12740/PP/80136.

20. Kaczmarek, E. (2022). Promoting diseases to promote drugs: The role of the pharmaceutical industry in fostering good and bad medicalization. British Journal of Clinical Pharmacology, 88(1), 34–39. https://doi.org/10.1111/bcp.14835.

21. Samochowiec, J., Dudek, D., Kucharska-Mazur, J., Murawiec, S., Rymaszewska, J., Cubała, W.J., Heitzman, J., Jankowska-Zduńczyk, A., Chatizow, J. & Bała, M. (2019). Diagnostyka i leczenie depresji u dorosłych – wytyczne dla lekarzy rodzinnych. https://wytyczne.org/bazawiedzy/wytyczne-postepowania-w-depresji-u-doroslych-dla-lekarzy-rodzinnych/.

Zdjęcie: Yakobchuk©123RF.com

# # #

OGŁOSZENIA I REKLAMY

The gallery was not found!

CZYTAJ RÓWNIEŻ

OSTATNIO DODANE

Pejzaże (Anna Netrebko i Reszta Świata)

Bogusław Habrat Ostatni felieton na tyle poruszył Naczelnego, że wysyłając mnie na festiwal o pretensjonalnej nazwie „Pejzaże” nie tylko...

Cel i logika leczenia psychiatrycznego

Łukasz Święcicki Przyznaję się bez bicia. Znowu sięgnąłem do Clausewitza (proszę zauważyć, że te dwa zdania się rymują, jeśli...

Co nas kształci, a co kształtuje?

Agata Todzia-Kornaś Kiedy podejmowałam decyzję o rezydenturze, psychiatria nie była tak popularnym kierunkiem jak teraz. Mogę nawet powiedzieć, że...

O samotności i osamotnieniu. Dlaczego samotność jest czasami potrzebna?

Luiza Kula | Asystentka Zdrowienia w CZP w Myślenicach, Członek Akademii Liderów Cogito W dobie nadmiernej ilości kontaktów samotność jest...