Justyna Wojteczek
Ogromne i rosnące zapotrzebowanie na psychoterapię i brak klarownych regulacji tego zawodu. Wielu liczyło na ustawę, jest – na razie – rozporządzenie Ministra Zdrowia o specjalizacji w dziedzinie psychoterapii. Jest jeszcze, deklarowana przez wielu uczestników debaty o psychoterapii, długo wyczekiwana jedność środowisk różnych nurtów. Wygląda na to, że pomimo rozporządzenia piłka wciąż jest w grze.
Nowelizacja rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie specjalizacji w dziedzinach mających zastosowanie w ochronie zdrowia, która weszła w życie 24 czerwca br., powołuje nową dziedzinę specjalizacji – psychoterapię. Specjalizacja ta ma być dostępna w ramach kształcenia podyplomowego dla absolwentów: medycyny (zarówno na kierunku lekarskim, jak i lekarsko-dentystycznym), pielęgniarstwa, położnictwa, socjologii, psychologii, pedagogiki, resocjalizacji, pracy socjalnej i nauk o rodzinie.
Ogłoszone rozporządzenie jest kontynuacją wcześniejszych decyzji Ministra Zdrowia o wprowadzeniu takich dziedzin specjalizacji jak psychoterapia dzieci i młodzieży (31 stycznia 2019 r.) dostępna dla absolwentów studiów na kierunkach w zakresiepsychologii, pedagogiki, resocjalizacji, pielęgniarstwa, lekarskim oraz psychoterapia uzależnień (30 marca 2022) dostępna dla absolwentów studiów na kierunkach lekarskim, pielęgniarstwa, położnictwa, pracy socjalnej, psychologii, pedagogiki, pedagogiki specjalnej, socjologii, resocjalizacji, zdrowia publicznego, nauk o rodzinie.
Co zrozumiałe, nie ma jeszcze programu nowej specjalizacji. Co się teraz będzie działo?
– Zgodnie z ustawą z 24 lutego 2017 r. o uzyskiwaniu tytułu specjalisty w dziedzinach mających zastosowanie w ochronie zdrowia dyrektor Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego powołuje zespół ekspertów, którzy opracują program szkolenia specjalizacyjnego. Dyrektor CMKP powoła także drugi zespół ekspertów ds. wyrażenia opinii w sprawie spełniania przez dany podmiot warunków akredytacji. Ten zespół rozpocznie prace, gdy program specjalizacji będzie już gotowy i zatwierdzony przez Ministra Zdrowia oraz opublikowany na stronie CMKP i w SMK – odpowiada rzeczniczka CMKP Agnieszka Pochrzęst-Motyczyńska.
No i trzeba będzie powołać konsultanta krajowego w dziedzinie psychoterapii. W obliczu rozmaitych nurtów, podziałów wśród środowiska psychoterapeutycznego różnych szkół łatwego zadania mieć nie będzie.
Wspólne mianowniki
Są jednak płaszczyzny, w których panuje niebudząca wątpliwości jedność. Każdy z zacytowanych niżej rozmówców zgadza się na przykład, że konieczne jest uregulowanie zawodu psychoterapeuty. Bo teraz jest po prostu źle.
– Jedną z ważnych form leczenia jest psychoterapia. Lekarze psychiatrzy mają olbrzymi problem w tym, żeby się rozeznać, kto jest psychoterapeutą. Jest wiele osób, które się nimi nazywają, pokończyły różne kursy, ale jakość ich pracy i wiedza pozostawia wiele do życzenia. Zdarzają się wręcz dramatyczne historie. Mieliśmy niedawno przypadek osoby z padaczką, której „psychoterapeuta” zalecił odstawienie leków i trafiła do szpitala z urazem głowy po napadzie drgawkowym – mówi krajowy konsultant w dziedzinie psychiatrii prof. Piotr Gałecki.
Dr Sławomir Murawiec, psychiatra i psychoterapeuta wskazuje, że coraz częściej zgłaszają się do niego – jako psychiatry – pacjenci, którzy latami chodzą na psychoterapię i w ogóle nie dostrzega u nich jakiegokolwiek rezultatu tej interwencji – żadnej poprawy jeśli chodzi o symptomy, wglądu w zaburzenie, w swoje mechanizmy funkcjonowania, żadnych śladów pracy psychologicznej.
– Psychoterapia musi czemuś służyć. To forma leczenia – podkreśla.
Prof. Bogdan de Barbaro także zwraca uwagę na aspekt „rynkowy” psychoterapii obecnie – czyli osób, którzy trafiają na źle prowadzoną psychoterapię z uwagi na to, że zajmują się tym niewłaściwe osoby.
– Pacjent może obecnie trafić na tego, co się zgrabnie reklamuje. A przybywa pacjentów, którzy potrzebują psychoterapii. Tym ważniejsze jest, by to uregulować – dodaje.
Standardy wykonywania zawodu: tak, ale jakie?
Wszyscy mówią zatem o utworzeniu standardów postępowania.
– Psychoterapia to dziedzina, która wymaga zrozumienia natury zaburzeń psychicznych, jakie mogą się pojawić u osoby korzystającej z psychoterapii, ale też różnorodności poszczególnych aspektów życia ludzkiego i złożoności mechanizmów psychologicznych, a zatem nie można stosować stereotypowego, ideologicznego czy opartego wyłącznie na własnych doświadczeniach myślenia. Żeby być przydatnym „narzędziem” dla drugiego człowieka, by ten mógł zmieniać swoje życie, psychoterapeuta musi narzucić sobie trudną do realizacji dyscyplinę – umieć kontrolować własne reakcje, mieć wgląd we własne mechanizmy funkcjonowania. Tego nie da się nauczyć tylko podczas wykładów, potrzebna jest praca nad sobą, omawianie prowadzonych psychoterapii z superwizorem, szkolenie umiejętności w grupie psychoterapeutów – mówi dr n. med. Łukasz Müldner-Nieckowski, psychiatra, seksuolog i psychoterapeuta, przewodniczący Zarządu Sekcji Naukowej Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz prezes Polskiego Towarzystwa Psychoanalizy Jungowskiej.
Wyraża obawę, co do powodzenia zapewnienia tego rodzaju standardów w trakcie szkolenia specjalizacyjnego narzuconego rozporządzeniem w zgodzie z ustawą o specjalizacjach medycznych i powstałych na jego mocy programów szkoleniowych.
Dr hab. Agnieszka Popiel, prof. Uniwersytetu SWPS, kierownik Szkoły Terapii Poznawczo-Behawioralnej USWPS i członkini zarządu EACLIPT (European Association of Clinical Psychology and Psychological Treatment), podkreśla, że sytuacja pacjentów jest obecnie niekorzystna, bo m.in. nie otrzymują terapii wskazanej w leczeniu ich problemu zgodnie z rekomendacjami opartymi na danych naukowych. Nie sprzyjają temu skrajne stanowiska w debacie o psychoterapii: z jednej strony sugerujące, że psychoterapia nie jest metodą naukową, a z drugiej, że wszystkie metody działają równie skutecznie w leczeniu zaburzeń psychicznych.
– Są formy psychoterapii, które mają silne dowody naukowe na ich skuteczność. Państwo powinno zrobić wszystko, żeby był dostęp do tych właśnie form terapii. Tu pojawia się problem, bo nie wiemy, w jakim stopniu to rozporządzenie taki warunek spełni. Z drugiej strony, obowiązkiem państwa jest zapewnienie, by terapię stosowały osoby dobrze wykształcone i do tej pracy odpowiednio przygotowane – mówi dr Popiel1.
Dodaje, że kiedy kilka miesięcy temu pojawiła się propozycja tego rozporządzenia, różne środowiska psychoterapeutyczne ten pomysł oprotestowały. – My także, ze względu na to, że to rozporządzenie nie dawało gwarancji spełnienia tych dwóch warunków – wyjaśnia.
Dr Murawiec także zwraca uwagę na konieczność standaryzacji metod postępowania.
– Terapeuci bywają zdziwieni, kiedy słyszą, że w medycynie lekarz może zastosować tylko sprawdzoną i udokumentowaną naukowo metodę, a nie taką, która mu nagle przyjdzie do głowy – dodaje.
Ustawa najlepszym sposobem?
– Polska Rada Psychoterapii, która zrzesza kilkanaście stowarzyszeń psychoterapeutycznych, od początku zabiega o uregulowanie zawodu w formie ustawy o zawodzie zaufania publicznego. Nasze stanowisko nie zmieniło się w tej sprawie. Zakończenie prac nad ustawą o zawodzie psychoterapeuty zostało też wprost wpisane jako niezbędne zadanie do zrealizowania w Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017-2022 – mówi jej prezeska i prezeska Europejskiego Towarzystwa Psychoterapii Gestalt Renata Mizerska.
Przypomina, że projekt takiej ustawy został publicznie udostępniony na potrzeby dyskusji przez PRP 9 czerwca. Nie należy też zapominać, że jeszcze przez trzy miesiące funkcjonuje parlamentarny zespół ds. ustawowego uregulowania zawodu psychoterapeuty. O wstrzymanie prac nad rozporządzeniem wprowadzającym specjalizację w dziedzinie psychoterapii wnioskowały różne organizacje zrzeszające psychologów i psychoterapeutów, m.in. Sekcja Naukowa Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, Sekcja Naukowa Terapii Rodzin Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, Sekcja Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Polskie Towarzystwo Terapii Poznawczej i Behawioralnej, Polska Rada Psychoterapii oraz zrzeszone w niej towarzystwa i stowarzyszenia, organizacje współpracujące w ramach federacji towarzystw psychoanalitycznych.
Dlaczego ustawa?
– Chodzi o to, by jednoznacznie określić, kto może prowadzić psychoterapię, kto może posługiwać się tytułem zawodowym psychoterapeuty, żeby osoby korzystające z psychoterapii miały zagwarantowaną poufność danych i informacji dotyczących procesu psychoterapii. By były określone zasady odpowiedzialności zawodowej. By decyzje dotyczące zawodu psychoterapeuty zapadały na równych zasadach wspólnie w ramach pięciu grup psychoterapeutycznych: humanistyczno-doświadczeniowej, psychoanalityczno-psychodynamicznej, poznawczo-behawioralnej, integracyjnej i systemowej. To powinien być zawód zaufania publicznego. Rozporządzenie nie rozwiązuje kwestii odpowiedzialności zawodowej, w tym podlegania kodeksowi etycznemu ani obowiązku kształcenia ustawicznego, czyli tego, co musi się dziać po skończeniu specjalizacji z psychoterapii. Trzeba też pamiętać, że dziś mamy zbyt mało psychoterapeutów w Polsce i pilnie jest potrzebna ustawowa regulacja, która obejmie całościowo kwestie dotyczące zarówno szkoleń, jak i prowadzenia psychoterapii we wszystkich sektorach gospodarki – mówi Renata Mizerska.
Przy czym zastrzega, że w Europie funkcjonują różne sposoby regulowania zawodu psychoterapeuty. Jej zdaniem, podobnie jak to ma miejsce w Austrii, również na gruncie polskim ustawa o zawodzie psychoterapeuty uwzględniająca różnorodność podejść psychoterapeutycznych byłaby najlepszym rozwiązaniem.
Także dr Agnieszka Popiel zwraca uwagę na różne formy regulacji zawodu psychoterapeuty w Europie.
– W wielu krajach europejskich psychoterapia i zawód psychoterapeuty nie są regulowane na poziomie ustawowym. Z tego punktu widzenia rozporządzenie o specjalizacji to nie jest pomysł, który należy odrzucić – przynajmniej jeśli chodzi o uregulowanie obszaru, w którym zaangażowane są środki publiczne. W większości krajów europejskich ten obszar podlega ministerstwom zdrowia, ale to dzieje się we współpracy z ośrodkami akademickimi. Czy tu także tak będzie? – zastanawia się.
Dr Łukasz Müldner-Nieckowski uważa, że ponadto na mocy rozporządzenia (w jego obecnym brzmieniu) nie można zdefiniować, kim psychoterapeuta jest.
– Program kształcenia w ramach specjalizacji można porządnie przygotować, ale czy będzie uwzględniał różnorodność nurtów psychoterapeutycznych i rolę środowiska zawodowego w budowaniu kompetencji zawodowych, a także znacznie szerszy niż leczenie zaburzeń zakres, w jakim stosowana jest psychoterapia? – zastanawia się.
Prof. De Barbaro zdecydowanie opowiada się za ustawą. Ocenia, że regulacja na poziomie rozporządzenia jest jak jazda małym fiatem, który co chwilę się psuje, podczas gdy można wybrać podróż dobrym autem.
– To będzie dzieliło środowisko, dawało rozwiązanie niedostateczne. Ta propozycja jest wyrazem braku zaufania do środowiska. Gdyby było to zaufanie, byłaby ustawa. My nie mamy niecnych intencji i ubolewam, że zostaliśmy zlekceważeni – podkreśla.
Dr Murawiec zwraca jednak uwagę na to, jak trudno jest w gronie psychoterapeutów osiągnąć porozumienie, jak często zamiast merytorycznej dyskusji dochodzi do „interpretowania” wypowiedzi i poglądów innych uczestników dyskusji.
– Pacjenci mają prawo mieć specjalistów z państwowym dyplomem po państwowym egzaminie. Rozporządzenie nie wyklucza tego, by ustawy nie było, prace nad nią mogą trwać.
Rozporządzenie w niczym nie przeszkadza – mówi prof. Gałecki.
Na kontynuację prac nad ustawą liczy Renata Mizerska. Ma nadzieję, że zostanie uchwalona w przyszłej kadencji Sejmu i wejdzie w życie w ciągu 2-3 lat.
Dla kogo akredytacje?
Trwają zapewne rozmowy z potencjalnymi kandydatami na konsultanta krajowego w dziedzinie psychoterapii. Niewykluczone, że niektóre ośrodki szykują się do uzyskania akredytacji.
Jak wyjaśnia Agnieszka Pochrzęst-Motyczyńska, podmioty, które zechcą ubiegać się o uzyskanie akredytacji, będą składać do dyrektora CMKP, za pomocą Systemu Monitorowania Kształcenia, wniosek o udzielenie akredytacji w postaci elektronicznej, opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym. Wniosek o udzielenie akredytacji jednostka musi złożyć nie później niż na 4 miesiące przed planowanym terminem rozpoczęcia szkolenia specjalizacyjnego.
Akredytację może uzyskać podmiot, który:
1) prowadzi działalność odpowiadającą profilowi szkolenia specjalizacyjnego, które ma być prowadzone;
2) spełnia standardy kształcenia w szkoleniu specjalizacyjnym określone w programie szkolenia specjalizacyjnego;
3) powołał zespół do spraw szkolenia specjalizacyjnego, którego zadaniem jest koordynowanie i organizowanie szkolenia specjalizacyjnego;
4) zawarł porozumienia z innymi podmiotami dotyczące prowadzenia kursów specjalizacyjnych lub staży kierunkowych określonych w programie szkolenia specjalizacyjnego, których prowadzenia nie może zapewnić w ramach swojej struktury organizacyjnej;
5) zawarł umowy dotyczące pełnienia obowiązków kierowników specjalizacji z osobami spełniającymi wymagania, o których mowa w art. 19 ust. 3;
6) opracował regulamin organizacyjny szkolenia specjalizacyjnego.
Piłka zatem w grze. A dostęp do psychoterapii w Polsce jest – mówiąc bardzo delikatnie – niezwykle ograniczony. Czy specjalizacja ten dostęp poszerzy? Zwłaszcza w sektorze publicznym? Jeśli tak, to po latach.
■
1 Warto w tym kontekście odnotować publikację z czerwca 2023 w World Psychiatry („NO. 1 OF PSYCHIATRIC JOURNALS FOR IMPACT FACTOR”) The status of psychodynamic psychotherapy as an empirically supported treatment for common mental disorders – an umbrella review based on updated criteria (World Psychiatry 2023;22:286–304) potwierdzającą dowody naukowe na skuteczność terapii psychodynamicznych w leczeniu zaburzeń psychicznych (red.).
Kwartalnik Psychiatra 41 (2/2023)
Zdjęcia w serwisie: www.stock.chroma.pl, www.123rf.com, archiwa autorów i redakcji
