Antoni Jakubczyk
Będąc młodym psychiatrą w trakcie specjalizacji, przeżywałem adolescentną rebelię przeciwko autorytetom. Byłem fanem doc. Kazimierza Jankowskiego i jego programu leczenia schizofrenii bez leków, z programu wynikło jednak, że psychoterapia bez leków poprawia nieco funkcjonowanie, ale nie wpływa na objawy. 20 lat później doc. Jankowski wycofał się ze swoich poglądów (chwała mu za to). Losy czołowego antypsychiatry, Ronalda Laing’a, pokazano w biograficznym filmie fabularnym „Mad to be normal” (myślę, że można ten film odszukać w internecie). Mimo, że miał on spektakularne sukcesy w nawiązywaniu kontaktu z pacjentką katatoniczną, to jednak nawiązanie kontaktu nie wiązało się z wyleczeniem, jego program również zakończył się fiaskiem.
Byłem wtedy bardziej skłonny przyjąć poglądy „bezmózgowe”, tzn. założenie, że w chorobach psychicznych mózg funkcjonuje prawidłowo, ale tak jak w komputerach, jeśli prawidłowy komputer dostaje fałszywy input, to i output też będzie nieprawidłowy i mózg będzie produkował objawy. Z tego poglądu nie wycofałem się jednak do końca, wielu pacjentów depresyjnych lub nerwicowych z historią przemocy i alkoholizmu w swoim dzieciństwie spełnia warunki reakcji mózgu na patologiczny input w postaci wcześnie przeżywanego zagrożenia, lęku, wstydu, smutku i poczuć winy, co wraca w dorosłym życiu jako objawy lękowe i depresyjne oraz niska odporność na stres. W tych przypadkach skorygowanie inputu w procesie psychoterapii doprowadzi do wyleczenia przez usunięcie przyczyny, a nie tylko objawów, co uzyskuje się lekami. Nie jestem tu przeciwnikiem leków, mają one dużą wartość i często stanowią wygodniejszą i tańszą alternatywę do psychoterapii, a nawet czasem ją wspomagają.
Moje odbicie w stronę antypsychiatrii wiąże się z pewnym cytatem z najnowszego podręcznika psychiatrii: „Pozwól mówić pacjentowi, ale niezbyt długo. Celem badania jest postawienie właściwej diagnozy, a nie słuchanie historii życia lub poglądów pacjenta” (Piotr Gałecki).
I tu mam dwie wątpliwości: jak rozumieć „prawidłową diagnozę” oraz to, że proces diagnostyczny jest różny, zależnie od settingu (warunków badania). W przypadku zaburzeń organicznych zwykle wystarczy dobranie objawów do ICD, badanie można prowadzić wtedy dyrektywnie, sprowadzając pacjenta do przedmiotu badania i słuchając tylko tego, co chce lekarz usłyszeć. Ale nawet w ewidentnie organicznych objawach może mieć na nie wpływ czynnik psychospołeczny, czyli ew. traumy wczesnodziecięce. Podobnie w przypadku niektórych pacjentów hipochondrycznych należy nie podtrzymywać jego opisu licznych objawów i ukierunkowywać badanie w stronę możliwych przyczyn.
Tak naprawdę diagnoza pojawia się w umyśle doświadczonego psychiatry już po kilku minutach rozmowy, a nawet czasem już w drodze pacjenta od drzwi gabinetu do biurka lekarza, a dalsza część badania służy jedynie potwierdzeniu pierwszego wrażenia.
Tyle tylko, że „właściwa diagnoza” w moim rozumieniu, to nie jest dobranie odpowiedniego numeru z ICD. Rutynowym pytaniem w moim badaniu jest „Jak Pan/Pani wspomina swoje dzieciństwo?”. Bacznie obserwuję reakcję niewerbalną pacjenta (nawet na ekranie komputera). I często widzę opuszczenie głowy, wyraz smutku na twarzy, pokręcenie głową, a nawet łzy. I ta reakcja jest zdecydowanie lepszą diagnozą, niż różnicowanie między F32 a F43. Ale żeby taką reakcję uzyskać, konieczna jest dobra relacja pacjenta z lekarzem, a częścią tej dobrej relacji jest wysłuchanie pacjenta. Jestem przekonany, że leki działają lepiej, gdy są przepisane przez lekarza, do którego pacjent ma zaufanie, a nie takiego, którego np. się obawia (może obawiać się krytyki, niezadowolenia lekarza z nie do końca zrealizowanych zaleceń, niezadowalającej poprawy itp.). Lek pochodzący z takiej relacji będzie dawał więcej objawów ubocznych i będzie mniej skuteczny.
Rozpoznanie jest wynikiem interakcji lekarz-pacjent. Po to jednak, by uzyskać dobrą interakcję, potrzebny jest odpowiedni czas. Leczą nie tylko leki, leczy też dobra relacja, którą trudno uzyskać nie wysłuchując pacjenta, nawet kiedy nie mówi tego, co chciałby usłyszeć lekarz.
Pojęcie choroby psychicznej jest pojęciem dosyć względnym, zależnym od wielu czynników. W zamierzchłych już czasach, kiedy wprowadzano pierwsze leki z grupy SSRI, firmy farmaceutyczne intensywnie szkoliły lekarzy rodzinnych w rozpoznawaniu depresji (oczywiście po to, by ci lekarze przepisywali te leki). W efekcie zwiększyła się rozpoznawalność depresji, a także prawie zanikła stygmatyzacja osób leczących się u psychiatry, w tej chwili chorowanie na depresję nie jest już żadnym wstydem. W tej chwili depresją stały się wszystkie rodzaje nieszczęść, od żałoby poczynając, a na przeciążeniu pracą w korporacji kończąc. Człowiek idąc ze swoim nieszczęściem np. do księdza, usłyszy pewnie zalecenie modlitwy. Idąc natomiast do psychiatry staje się chory z wszystkimi konsekwencjami (odpowiednie leki, ew. zwolnienie). I w tych przypadkach dawna definicja antypsychiatryczna choroby psychicznej („chorobą psychiczną jest to, co lekarz psychiatra uznał za chorobę” i analogicznie: narkotykiem jest każda substancja wpisana przez urzędnika ministerstwa na listę narkotyków”) ma swoje ograniczone uzasadnienie. Na pewno chorób psychicznych, a zwłaszcza depresji, będzie więcej tam, gdzie jest więcej psychiatrów. Każdy, kto powie u psychiatry, że np. żyć mu się nie chce, dostanie rozpoznanie depresji (a nawet skierowanie do szpitala na „myśli samobójcze”). Podobnie jest z zaburzeniami osobowości, a zwłaszcza coraz częściej rozpoznawaną osobowością borderline. W ten sposób, to co dawniej było trudnym charakterem, stało się chorobą i niech się medycyna zajmie tym problemem.
Ale nawet w tych nieszczęściach i zaburzeniach osobowości, które są wątpliwą „chorobą”, można ludziom pomóc i mamy do tego narzędzia. Ale do tego potrzebna jest jednak koncepcja „choroby”, ale bardziej na użytek NFZ i ZUS oraz samego pacjenta i jego otoczenia.
Tu dochodzimy do mojej drugiej wątpliwości, czyli settingu badania. Inaczej wygląda wizyta, kiedy pacjent ma swój z góry określony czas (godzinę rozpoczęcia i zakończenia wizyty), a nie czeka w kolejce pod drzwiami gabinetu. To z jednej strony ułatwia lekarzowi kontrolę czasu – może np. stwierdzić „zostało nam jeszcze 10 min., a musimy jeszcze utworzyć receptę” lub „musimy teraz wprowadzić Pana/Panią do systemów elektronicznych”, lub też „minęło już 30 min, a ja nadal nie wiem, jaki jest Pana/Pani główny problem”. Obserwuję obecnie (u siebie też) zanik relacji „lekarz-pacjent”. Jest ona zastąpiona relacją „lekarz-komputer-pacjent”. Na początku wizyty u psychiatry pacjent jest pytany o pesel, imię, nazwisko (ten zestaw pytań jest obecnie powszechny w każdym urzędzie, na policji czy w prokuraturze). Jeżeli te pytania padają w recepcji, to jest to w miarę ok., ale rozpoczęcie wizyty w gabinecie psychiatry od takich pytań z góry ustawia relację. W trakcie wizyty lekarz jest często zasłonięty ekranem, jego uwaga nie jest skupiona tylko na pacjencie, nawet często bardziej na komputerze, zwłaszcza, gdy coś w nim szwankuje, co się bardzo często zdarza. Oczywiście nie zrezygnujemy z komputerów, ale możemy przynajmniej większą część wizyty zorganizować w czystej relacji lekarz-pacjent (najlepiej komputer wprowadzić w drugiej części wizyty).
Z drugiej strony, kolejka pacjentów pod gabinetem wymusza na lekarzu pośpiech i zniecierpliwienie, kiedy pacjent mówi nie to, o co lekarzowi chodzi. I tu widać różnicę między prywatnym gabinetem, a poradnią NFZ. W gabinecie prywatnym pacjent płaci za swój czas i dostaje go, w związku z czym pacjent może do woli mówić o rzeczach nieistotnych dla lekarza, ale istotnych dla niego, nie doświadcza więc uczucia niedosytu, bardziej ma poczucie wysłuchania, co jest bardzo istotne w relacji lekarz-pacjent.
To, co widzę w najnowszym podręczniku psychiatrii, to już nie jest psychiatria prof. Kępińskiego. Zachęcam tu do lektury książek prof. Kępińskiego, a obawiam się, że niewielu specjalizantów z psychiatrii dostaje takie zalecenie.
Celem badania ma tu być jak najszybsze postawienie diagnozy. To, co myślę o diagnozie psychiatrycznej, to dałem już wyraz w jednym z poprzednich felietonów. Jest to prawdziwe, ale tylko w określonych warunkach, mianowicie wówczas, gdy psychiatra jest opłacany nie przez pacjenta. Lekarz jest niestety agentem tego, kto go opłaca. Jeśli jest opłacany przez NFZ, szpital czy poradnię, to musi mieć na względzie interes swojego płatnika. Na szczęście najczęściej interes pacjenta jest zbieżny z interesem NFZ, ale nie zawsze. Widać to na przykładzie lekarzy rodzinnych oszczędnie zlecających badania dodatkowe, by obniżyć koszty dla NFZ, a tym samym dla siebie. Kiedy kończy się okres refundacji pobytu w szpitalu, musimy pacjenta wypisać (choćby na kilka dni). Z tego też powodu psychoterapia opłacana przez NFZ jest gorsza – pacjent nie ceni jej sobie tak bardzo i jest bardziej skłonny do absencji. Ponadto taka terapia jest ograniczona w czasie, musi się skończyć w ustalonym terminie niezależnie od stopnia „rozgrzebania” problemów pacjenta. Na zakończenie polecam jeszcze jeden film „antypsychiatryczny” – „Lot Nad Kukułczym Gniazdem” Milosa Formana. Film stary, ale nadal aktualny.
A może to wszystko, co napisałem, jest efektem starczego regresu do wcześniejszych faz rozwoju zawodowego? Tyle tylko, że tak naprawdę nigdy do końca od antypsychiatrii nie odszedłem, ale na co dzień praktykuję jednak psychiatrię i nie tłumaczę pacjentom, że ich cierpienie jest wymysłem psychiatrów, tylko staram się to ich cierpienie łagodzić.
/
# # #
OGŁOSZENIA I REKLAMY:
The gallery was not found!
