Marek Krzystanek
Od kilku lat z niepokojem obserwuję sytuację, kiedy przychodzą do mnie pacjenci, leczeni wcześniej przez innego lekarza, na terapeutycznej dawce leku przeciwdepresyjnego z nawrotem pełnoobjawowej depresji. Pacjenci tacy powinni otrzymać lek przeciwdepresyjny, jednak – już go biorą! Osoby te regularnie pobierają lek przeciwdepresyjny zwykle już przez 2-3 lata. Ponieważ sytuacja ta powtarza się, postanowiłem napisać felieton o możliwym końcu paradygmatu biologicznego leczenia w medycynie w ogóle i potrzebie przełomu w podejściu do tematu zdrowia w postaci kosmetologii psychiatrycznej i wprowadzeniu praktycznych zaleceń utrzymywania higieny psychicznej.
Leczenie farmakologiczne opiera się w większości na prostej zasadzie blokowania lub pobudzania różnych punktów uchwytu dla leków, którymi są receptory, pompy białkowe, enzymy i kanały jonowe. Już na początku studiów medycznych jako studenci opanowaliśmy podstawową wiedzę z farmakologii dotyczącą reakcji receptorowych, świadczących o tym, że każda komórka działa jak mały samoregulujący się organizm broniący swojej homeostazy. W sytuacji, kiedy nie tylko jej receptory, ale również pompy białkowe, enzymy bądź kanały jonowe są blokowane lub pobudzane z zewnątrz, komórka stara się zniwelować ten wpływ. Przykładem jest regulacja w górę lub w dół receptorów w przypadku, kiedy są one przewlekle blokowane lub pobudzane. Komórka zmniejsza lub zwiększa liczbę i wrażliwość punktów uchwytu dla leków niwelując w ten sposób ingerencję z zewnątrz w postaci leczenia. To, co robi każda komórka, robi też każdy narząd i cały organizm.
Jesteśmy zapatrzeni w obraz farmakologii, która przyniosła przełom w leczeniu chorób. Nikt nie ma wątpliwości, jak ważne znaczenie miało wprowadzenie antybiotyków, leków onkologicznych czy antywirusowych. Na fali tego sukcesu farmakologii z takim samym entuzjazmem nauczyliśmy się patrzeć na leki, takie jak przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne czy w medycynie somatycznej – przeciwnadciśnieniowe czy przeciwpadaczkowe. Bezkrytycznie też zaakceptowaliśmy rosnącą częstość występowania zjawiska oporności na leczenie farmakologiczne w depresji, schizofrenii, podobnie jak w nadciśnieniu czy w padaczce, jakby to była natura tych schorzeń. Czy nikomu nie przychodzi do głowy, że zjawiska oporności na leczenie łączą się z tą podstawową wiedzą na temat komórkowych procesów adaptacyjnych indukowanych przez leczenie farmakologiczne?
W praktyce zwykle działanie leków polega na blokowaniu ich punktów uchwytu w postaci receptorów, pomp białkowych, enzymów bądź kanałów jonowych. W efekcie dochodzi do zwiększenia się ich liczby i wrażliwości, co prowadzi do zniwelowania lub osłabienia działania leku. Jeżeli zjawisko to jest znaczące klinicznie, prowadzi do konieczności zwiększenia dawki leku. Z kolei po odstawieniu leku, zanim np. receptory czy pompy dla neuroprzekaźników odzyskają swoją naturalną wrażliwość, a ich liczba zostanie przez komórkę zredukowana, przejściowo dochodzi do objawów odstawiennych, nazywanych w przypadku ich dużego nasilenia objawami abstynencyjnymi (Rycina 1).
Rycina 1. Model tolerancji niwelującej działanie leku w każdej komórce. W zależności od leku, indywidualnych uwarunkowań genetycznych i punktu uchwytu dla leku (receptory, pompy białkowe, enzymy, kanały jonowe), zjawiska adaptacyjne rozwijają się z różnym nasileniem, prowadząc do zmniejszenia lub braku skuteczności leku (tolerancja) i objawów odstawiennych (objawy abstynencyjne).
W realiach organizmu samoregulujące pętle zwrotne obejmują nie tylko komórki, ale również systemy komórek. Powoduje to, że zanim te proste mechanizmy adaptacyjne powodowane przez leki ujawnią się klinicznie, napotykają na drodze mechanizmy regulujące wyższego rzędu. Te mechanizmy wyższego rzędu, obejmujące w przypadku mózgu działanie jednego układu neuroprzekaźników, a potem współdziałanie różnych systemów neuroprzekaźników, również starają się adaptować do działania leków, próbują zniwelować ich działanie i przywrócić homeostazę. Współczesna farmakologia określa ten proces opozycyjnym modelem tolerancji. Prowadzi on do zmniejszenia klinicznego efektu działania leków, a nawet do jego zaniku.
Jeszcze dramatyczniejszą konsekwencją opozycyjnej tolerancji jest nasilenie lub nawrót choroby w sytuacji odstawienia leku. Odstawienie leku narusza nową równowagę, która ustaliła się w organizmie – opartą o rozwijające się zjawiska adaptacyjne do działania leku. Można nazwać taką równowagę nierównowagową heterostazą – równowagą wytworzoną w sytuacji przewlekłego zakłócenia homeostazy. W takiej sytuacji po odstawieniu leku taka heterostaza dekompensuje się i pojawia się depresja, lęk, psychoza, a w medycynie somatycznej np. nawrót nadciśnienia.
Ten sposób zrozumienia zmienia sposób myślenia o farmakologicznym leczeniu chorób przewlekłych. Jeżeli dochodzi w nim (a dochodzi) do opozycyjnej tolerancji, to czy przewlekłość tych chorób jest ich naturą, czy wynikiem długiego leczenia? Taka samo – czy oporność na leczenie jest naturalnym zjawiskiem związanych z farmakoterapią, czy też jest wynikiem opozycyjnego mechanizmu tolerancji? Wymaga to prowadzenia dalszych badań, ale już te opublikowane dotychczas wskazują, że lek przeciwdepresyjny przestaje działać po około pół roku. Czyli stosowanie go dłużej niż pół roku spowoduje tolerancję na jego działanie, a co gorsze – jego odstawienie może spowodować nawrót depresji.
Co więc robić, jeżeli nie chcemy prowadzić do powstawania tolerancji na leki i oporności na leczenie, a przewlekłym stosowaniem leków do utrwalenia chorób i nasilenia się ich objawów w momencie odstawiania leków? Według niewystarczającej, czyli aktualnej wiedzy, jak zawsze – pomagajmy, a nie szkodźmy. Jeżeli możemy już przypuszczać, że przewlekłe stosowanie leków przynosi efekty przeciwne do zamierzonych, stosujmy leki tylko wtedy i tak długo jak jest to konieczne (Rycina 2). Unikniemy wtedy powstania opozycyjnej tolerancji i przełamania działania leku przez organizm.
Rycina 2. Koncepcja interwencyjnej farmakoterapii, wspomagającej działanie fizjologicznych mechanizmów autoregulacji organizmu (Źródło: Archipelagi Psychofarmakologii, Krzystanek M., Termedia 2020).
Jest to przesłanie dla nowej strategii myślenia o sztuce leczenia, w której leki są jednym z komponentów. Myśl jest taka, żeby przy użyciu leku przywracać do granic fizjologicznej samoregulacji proces odpowiedzialny za daną funkcję psychiczną, a następnie zakańczać interwencję farmakologiczną, koncentrując się na higienie psychicznej.
W zasadzie nic nowego, tylko szkoda, że nie można tak po prostu wziąć pigułki albo dać pigułki i mieć problem z głowy. Myślę, że medycyna też nie ma jeszcze z głowy problemu koncepcji leczenia i trzeba nad nim popracować.
* * *
REKLAMY I OGŁOSZENIA
