Marek Krzystanek
W poprzednim felietonie zasygnalizowałem, że możliwości kosmetologii psychiatrycznej kończą się w sytuacji głębokiej i utrwalonej allostazy. Czy aby na pewno?
Kosmetyczne interwencje farmakologiczne w zespole dezadaptacyjnym nie mogą być oczywiście wprost przeniesione do leczenia przewlekłych chorób psychicznych takich jak zaburzenia schizofreniczne, choroba afektywna dwubiegunowa czy też zaburzenia psychiczne na podłożu organicznym. Możliwe jest jednak prowadzenie tych schorzeń w taki sposób, żeby minimalizować działanie fizjologicznego mechanizmu opozycyjnej tolerancji na leki, kiedy to organizm broni się przed leczeniem farmakologicznym, jako egzogennym oddziaływaniem środowiskowym, wytwarzając regulację w górę lub w dół punktów uchwytu dla leków: receptorów, kanałów jonowych w błonach komórkowych, enzymów i pomp białkowych dla przekaźników. Organizm traktuje leki jak egzogenne stresory chemiczne, próbując skutecznie zniwelować ich działanie, co określa się jako opozycyjną tolerancję.
Pacjenci leczeni z powodu schizofrenii, nawet jeżeli są skutecznie leczeni, miewają nawroty choroby w postaci ostrych epizodów schizofrenii, ale poza nimi nie mają objawów chorobowych albo mają je w łagodnym nasileniu, nieprzeszkadzającym w ich codziennym życiu i funkcjonowaniu. W istocie więc nie powinno się mówić, że ktoś choruje na schizofrenię, tylko ma epizody schizofrenii, a poza nimi jest w praktyce zdrowy, chociaż pobiera leki profilaktycznie. Taką remisję z przetrwałymi łagodnymi objawami schizofrenicznymi, które nie zakłócają możliwości normalnego życia i funkcjonowania określa się jako remisję symptomatyczną. W praktyce stan taki jest możliwy do uzyskania przez 70-80% osób ze schizofrenią.
Nawroty schizofrenii nie występują u wszystkich osób, które miały pierwszy epizod schizofrenii. Ocenia się, że około 10% z tych osób nie ma nawrotów choroby. Z tego powodu u pacjenta, który przeszedł pierwszy epizod choroby, i który chce odstawić leki, możliwe jest odstawienie leczenia, jednak nie wcześniej niż po dwóch latach utrzymywania się stabilnego stanu psychicznego. Odstawienie takie powinno być bardzo stopniowe, rozciągnięte na okres 3-6 miesięcy.
Z pacjentem takim zawieram zwykle kontrakt terapeutyczny, w którym umawiamy się, że jeżeli nastąpi nawrót choroby, wraca on do wcześniejszego leczenia farmakologicznego. Pacjenta takiego należy wyposażyć w porcję leku oraz czytelny sposób jego zażywania. Taki sposób powrotu do leczenia w sytuacji nawrotu można określić jako procedurę nawrotu. Najlepiej napisać ją pacjentowi na kartce i wręczyć w momencie podjęcia wspólnej decyzji o zakończeniu leczenia.
Większość osób ze schizofrenią wymaga przewlekłego brania leków jako sposobu minimalizowania ryzyka kolejnego nawrotu. Niestety przewlekłe zażywanie leków przeciwpsychotycznych, blokujących receptory dopaminowe typu 2 powoduje regulację w górę tych receptorów, konsekwencją czego jest możliwość nasilenia objawów psychotycznych nawet po kilku dniach od odstawieniu leku. Okres ten będzie zależny od okresu półtrwania leku i w praktyce nasilenie objawów może wystąpić już po trzech okresach półtrwania.
Z powodu aktywnego działania mechanizmu opozycyjnej tolerancji leczenie farmakologiczne schizofrenii powinno być prowadzone przy użyciu jak najmniejszej skutecznej dawki leku. W takiej sytuacji możliwe jest minimalizowanie powstawania nadwrażliwości receptorów dopaminowych.
Nawroty schizofrenii występują nawet pomimo prowadzenia profilaktycznego leczenia farmakologicznego. W sytuacji nawrotu, żeby opanować go, pacjent musi wiedzieć, że ma zwiększyć dawkę leku, który bierze na co dzień i wiedzieć, jaką dawkę ma zażywać. Jeżeli bierze lek w postaci długodziałających iniekcji, musi dodatkowo wprowadzić dawkę doustną tego samego leku. Leki przeciwpsychotyczne działają szybko i w praktyce w ciągu kilku dni objawy nawrotu znikają. Żeby minimalizować ryzyko rozwijania się opozycyjnej tolerancji na tę podwyższoną dawkę leku optymalnie jest wrócić do poprzednio stosowanej minimalnej skutecznej dawki w ciągu 6-12 tygodni.
Pacjenci, których mózgi nie regulują skutecznie nastroju w sytuacjach przeżywania intensywnego i długotrwałego podwyższenia lub obniżenia nastroju, zostają w tym nastroju na dłużej. Klinicznie objawia się to stanami hipomanii, manii lub depresji i nazywane jest chorobą afektywną dwubiegunową. Z tego powodu pacjenci tacy powinni przewlekle zażywać lek normotymiczny, który poprawia ich zdolność regulowania nastroju i będzie zapobiegał pojawianiu się epizodów zaburzeń nastroju.
Pacjenci z chorobą dwubiegunową, podobnie jak pacjenci z rozpoznaniem zaburzeń schizofrenicznych często naciskają na odstawianie leczenia normotymicznego w sytuacji, kiedy nie mają już objawów chorobowych. Można zawrzeć z nimi kontrakt terapeutyczny, mówiący, że mogą odstawić takie leczenie dopiero po 1-2 latach bez epizodów hipomanii, manii lub depresji, jednak kiedy nawroty takie wystąpią, muszą oni natychmiast wrócić do leku lub leków normotymicznych. Lekarz psychiatra musi ich wyposażyć w taką procedurę nawrotu napisaną na kartce, jak również w porcję leku, wystarczającą na rozpoczęcie leczenia przez okres, zanim zgłoszą się do lekarza po receptę.
Taka procedura nawrotu w chorobie afektywnej dwubiegunowej jest o tyle złożona, że oprócz powrotu do normotymiku musi również obejmować leczenie konkretnego epizodu nawrotu – hipomanii, manii bądź depresji. Leki te lekarz psychiatra ustala dla każdego pacjenta indywidualnie na podstawie ich dotychczasowej skuteczności w leczeniu wcześniejszych nawrotów. Leczenie nawrotu manii można zakończyć po około dwóch miesiącach, z kolei leczenie epizodu depresji powinno trwać od momentu poprawy nastroju przez 2-3 tygodnie, a następnie powinno być stopniowo zakończone w ciągu 2-4 dni. Pacjent po ustąpieniu danego epizodu pozostaje już tylko na leczeniu normotymicznym, które kontynuuje.
Warto wspomnieć, że w leczeniu epizodu hipomanii w praktyce wystarczające może być podanie benzodiazepiny nasennej, na przykład temazepamu w dawce 10 mg, 5 mg nitrazepamu lub 2 mg estazolamu – dawka leku musi być jednak taka, żeby wydłużyć sen nocny do 11 h. Procedurę taką należy stosować przez okres do dwóch tygodni, a następnie, żeby unikać rozwinięciu się tolerancji na benzodiazepinę, należy ją odstawić.
W chorobach neurologicznych, takich jak zespół otępienny czy choroba Parkinsona, zaburzenie funkcji mózgu, pozwalających na regulację nastroju albo prawidłowe integrowanie i poznawcze przetwarzanie bodźców środowiskowych jest spowodowane zmianami neurodegeneracyjnymi i w takiej sytuacji nie można liczyć się z możliwością powrotu działania mechanizmów autoregulacyjnych i odstawienie leków. Muszą być one podawane przewlekle.
Niestety, praktycy zajmujący się leczeniem objawów zaburzeń psychicznych w psychogeriatrii zauważają rozwijanie się opozycyjnej tolerancji na leki i po jakimś czasie zmniejszanie się skuteczności leków przeciwdepresyjnych czy przeciwpsychotycznych. Sytuacja taka wymusza zwiększanie dawek leku psychotropowego, jednak po pewnym czasie rozwija się tolerancja na podwyższoną dawkę i ostatecznie prowadzi to do konieczności używania dużych dawek leków. U osób z organicznym podłożem zaburzeń psychicznych wraz ze wzrostem dawek rośnie ryzyko działań niepożądanych, które mogą zakłócić i tak już utrudnione funkcjonowanie tych pacjentów.
Żeby zapobiec rozwijaniu się tej tolerancji i zmniejszaniu się skuteczności leków można je stosować przez okres 2-3 miesięcy, następnie odstawiać je i wracać do ich stosowania, kiedy znowu pojawiają się objawy psychopatologiczne – w praktyce jest to okres 2-3 tygodni. Taka przerwa powala na wypłukanie się leku z organizmu i powrót receptorów do ich naturalnej wrażliwości, co będzie przeciwdziałać dalszemu narastaniu zjawiska tolerancji. W domknięciu tej koncepcji pomogły mi refleksje własne prof. Tomasza Sobowa na temat psychogeriatrii, za co mu w tym miejscu serdecznie dziękuję.
■
Zdjęcia w serwisie: www.stock.chroma.pl, www.123rf.com, archiwa autorów i redakcji
